Pflegebericht schreiben – Dokumentation richtig und rechtssicher
Der Pflegebericht ist das zentrale Kommunikationsinstrument im Pflegeteam und gleichzeitig ein rechtlich relevantes Dokument. Korrekte, nachvollziehbare Einträge schützen Pflegekräfte und sichern die Versorgungsqualität.
Was ist ein Pflegebericht?
Der Pflegebericht (auch: Berichteblatt, Verlaufsbericht) ist ein chronologischer Bericht über den Zustand und die Entwicklung eines Pflegebedürftigen. Er dokumentiert Abweichungen vom Normalzustand, besondere Vorkommnisse, pflegerische Maßnahmen und deren Wirkung.
Gemäß § 113 SGB XI sind Pflegeeinrichtungen zur Dokumentation verpflichtet. Der Pflegebericht dient als Grundlage für die Pflegeplanung, die ärztliche Kommunikation, die Qualitätsprüfung durch den MD (Medizinischer Dienst) und als Beweismittel im Rechtsstreit.
Kommunikation
Der Pflegebericht ist das wichtigste Informationsmedium zwischen den Schichten. Jede Pflegekraft muss den Verlauf nachvollziehen können.
Rechtsdokument
Im Haftungsfall dient der Pflegebericht als Beweismittel. Was nicht dokumentiert ist, gilt juristisch als nicht durchgeführt.
Qualitätssicherung
Der MD prüft bei Qualitätsprüfungen (QPR) gezielt die Dokumentation – der Pflegebericht ist dabei ein zentrales Prüfinstrument.
Rechtliche Bedeutung des Pflegeberichts
Der Pflegebericht ist weit mehr als eine interne Notiz. Er hat erhebliche rechtliche Bedeutung – sowohl zum Schutz der Pflegebedürftigen als auch der Pflegekräfte.
Gesetzliche Grundlagen
| Rechtsgrundlage | Bedeutung |
|---|---|
| § 113 SGB XI | Pflegeeinrichtungen müssen Maßstäbe und Grundsätze der Qualitätssicherung einhalten – die Dokumentation ist ein Kernbestandteil |
| § 630f BGB | Dokumentationspflicht des Behandelnden – gilt analog für Pflegeeinrichtungen. Jede wesentliche Maßnahme muss zeitnah dokumentiert werden |
| § 630h BGB | Beweislastumkehr: Fehlt die Dokumentation, wird im Streitfall vermutet, dass die Maßnahme nicht durchgeführt wurde |
| QPR (seit 2019) | Die Qualitätsprüfungs-Richtlinien des MD beurteilen die Ergebnisqualität – der Pflegebericht ist dabei zentrale Informationsquelle |
Beweislastumkehr (§ 630h BGB): Wenn die Dokumentation lückenhaft ist oder fehlt, muss die Pflegeeinrichtung im Haftungsfall beweisen, dass die Maßnahme trotzdem durchgeführt wurde – und nicht umgekehrt. Fehlende Einträge können also direkte Haftungsfolgen haben.
Merksatz: „Nicht dokumentiert = nicht gemacht.“ Dieser Grundsatz gilt in der Rechtsprechung. Der Pflegebericht schützt den Bewohner und die Pflegekraft gleichermaßen.
Häufige Fehler im Pflegebericht
Die folgenden Dokumentationsfehler führen zu Qualitätsmängeln und rechtlichen Risiken:
| Fehler | Warum problematisch? | Besser so |
|---|---|---|
| Subjektive Formulierungen | „War schlecht drauf“ ist nicht nachvollziehbar und nicht messbar | Beobachtetes Verhalten objektiv beschreiben |
| Fehlende Zeitangaben | Zeitpunkt von Ereignissen nicht rekonstruierbar | Jeder Eintrag mit Datum und Uhrzeit |
| „o.B.“ als Standardeintrag | Keine inhaltliche Aussage, bei MD-Prüfung wird „o.B.“ kritisiert | Konkreten Zustand kurz beschreiben oder bei SIS® keinen Eintrag machen |
| Lückenhafte Dokumentation | Ganze Schichten ohne Eintrag = Beweislastumkehr im Haftungsfall | Mindestens Abweichungs-Einträge pro Schicht |
| Diagnosen stellen | „Hat eine Pneumonie“ ist eine ärztliche Diagnose – Pflegekräfte dürfen keine Diagnosen stellen | Symptome beschreiben: „Husten, Fieber 38,9 °C, Rasselgeräusche“ |
| Keine Wirkungskontrolle | Maßnahme dokumentiert, aber Ergebnis nicht – Pflege wirkt planlos | Ergebnis nachtragen: „Schmerz nach Lagerung NRS 3/10 (vorher 7/10)“ |
| Nachträglich überschrieben | Fälschungsverdacht – rechtlich äußerst problematisch | Durchstreichen (lesbar lassen), Korrekturvermerk mit Datum und Kürzel |
Richtig dokumentieren – Die 5 Grundregeln
Beschreiben Sie, was beobachtet, gehört oder gemessen wurde. Keine Wertungen („war aggressiv“), keine Interpretationen („hat keine Lust“). Bewohner-Aussagen wörtlich in Anführungszeichen wiedergeben.
Einträge möglichst direkt nach dem Ereignis schreiben – nicht erst am Schichtende. Immer mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen (Kürzel) versehen. Zeitnahe Dokumentation ist gemäß § 630f BGB vorgeschrieben.
In der entbürokratisierten Dokumentation werden nur Abweichungen vom geplanten Verlauf dokumentiert. Wenn die geplante Pflege wie vorgesehen durchgeführt wurde, ist kein Eintrag nötig – bei Abweichungen ist er Pflicht.
Jede dokumentierte Maßnahme sollte eine Erfolgskontrolle enthalten: Hat das Schmerzmittel gewirkt? Hat die Lagerung den Dekubitus verbessert? Ohne Wirkungskontrolle bleibt die Pflege nicht evaluierbar.
Fehler durchstreichen (lesbar lassen), Korrektur daneben schreiben, mit Datum und Kürzel versehen. Niemals überschreiben, überkleben oder Tipp-Ex verwenden. In digitaler Dokumentation: Korrekturvermerk mit Begründung.
PESR-Format – Pflegeberichte strukturiert schreiben
Das PESR-Format ist ein bewährtes System für strukturierte Pflegebericht-Einträge. Es hilft, alle relevanten Informationen systematisch zu erfassen:
Problem
Was ist das beobachtete Problem oder die Abweichung? Z. B. „Bewohnerin äußert Schmerzen im rechten Knie.“
Etiologie (Ursache)
Was ist die vermutete oder bekannte Ursache? Z. B. „Bekannte Gonarthrose rechts.“
Symptome / Zeichen
Objektiv messbare Zeichen und subjektive Äußerungen: Z. B. „NRS 6/10, Schwellung, Schonhaltung, äußert ‚Ich kann nicht auftreten‘.“
Ressourcen
Was kann der Bewohner selbst? Was sind Stärken? Z. B. „Kann sich verbal äußern, nutzt Klingel selbstständig.“
„14:00: Fr. Schmidt äußert Schmerzen re. Knie (P). Bekannte Gonarthrose re. (E). NRS 7/10, Schwellung sichtbar, Schonhaltung beim Gehen, äußert ‚Ich kann kaum laufen‘ (S). Kann sich verbal äußern, nutzt Rollator selbstständig (R). Ibuprofen 400 mg p.o. nach ärztl. AO verabreicht, Kühlkissen angelegt. WK 15:00: NRS 4/10, Mobilisation mit Rollator möglich.“
→ PESR liefert eine vollständige Situationsbeschreibung mit Handlungskette und Wirkungskontrolle (WK).
SIS® – Entbürokratisierte Pflegedokumentation
Das Strukturmodell SIS® (Strukturierte Informationssammlung) wurde 2015 vom Bundesgesundheitsministerium eingeführt, um die Pflegedokumentation zu vereinfachen. Es ist heute in der Mehrheit der stationären und ambulanten Einrichtungen Standard.
Was ändert SIS® am Pflegebericht?
- Nur noch Abweichungen vom geplanten Verlauf werden dokumentiert – kein „alles o.k.“ mehr nötig
- Der Pflegebericht wird schlanker, aber jeder Eintrag muss umso präziser und aussagekräftiger sein
- Die Maßnahmenplanung ergibt sich direkt aus der SIS – der Bericht dokumentiert Abweichungen davon
- Routine-Leistungen (z. B. Körperpflege nach Plan) werden über die Leistungsnachweise abgebildet, nicht im Bericht
Die 6 Themenfelder der SIS®
| Themenfeld | Beispiel-Abweichung im Pflegebericht |
|---|---|
| 1 – Kognition / Kommunikation | „Hr. M. erkennt heute Angehörige nicht, reagiert desorientiert auf Ansprache“ |
| 2 – Mobilität / Beweglichkeit | „Fr. K. kann heute nicht vom Bett aufstehen, klagt über Schwindel (RR 95/60)“ |
| 3 – Krankheitsbezogene Anforderungen | „Insulininjektion verweigert, Arzt informiert, BZ-Kontrolle in 2h“ |
| 4 – Selbstversorgung | „Mittagessen zu 1/4 aufgenommen, Trinkmenge bis 14:00 nur 300 ml“ |
| 5 – Leben in sozialen Beziehungen | „Bewohner zieht sich seit 3 Tagen von Gemeinschaftsaktivitäten zurück“ |
| 6 – Wohnen / Hauswirtschaft | „Stolperfalle (Teppichkante) im Zimmer, Angehörige informiert“ |
Tipp: Die SIS® hat den Pflegebericht nicht abgeschafft – sie hat ihn fokussiert. Weniger schreiben, aber das Richtige: Jeder Eintrag muss einen konkreten Informationswert für die Folgeschicht oder den Arzt haben.
Do’s und Don’ts im Pflegebericht
Do’s – So dokumentieren Sie richtig
› Objektiv beschreiben: Was wurde beobachtet?
› Zeitstempel bei jedem Eintrag
› Handzeichen (Kürzel) und Datum
› Wirkungskontrolle dokumentieren
› Schmerzskala (NRS/VAS) verwenden
› Bewohner-Aussagen in Anführungszeichen
› Mengenangaben („ca. 200 ml“, „zu 1/3“)
› Folgemaßnahmen dokumentieren
Don’ts – Das vermeiden
› Wertungen: „war aggressiv“ → Verhalten beschreiben
› Abkürzungen ohne einrichtungsinterne Legende
› „o.B.“ als Standardeintrag
› Nachträgliches Ändern ohne Korrekturvermerk
› Blankoseiten oder fehlende Einträge
› Diagnosen stellen („hat eine Pneumonie“)
› Routineeinträge ohne Informationswert
› Konjunktiv („scheint“, „könnte“) statt Fakten
Beispielformulierungen: Vorher → Nachher
| ❌ Falsch | ✅ Richtig |
|---|---|
| „War heute aggressiv“ | „14:20: Hr. M. schlägt bei der Körperpflege nach der PK, äußert lautstark ‚Lassen Sie mich in Ruhe!‘“ |
| „Hat schlecht gegessen“ | „12:30: Mittagessen zu ca. 1/3 aufgenommen (Suppe komplett, Hauptgericht abgelehnt). Äußert keinen Appetit.“ |
| „Nacht o.B.“ | „22:00–06:00: Ruhige Nacht, 2× wach zum Toilettengang (00:30, 04:15), jeweils selbstständig mit Rollator mobilisiert.“ |
| „Verband gewechselt“ | „10:15: VW Dekubitus Sakral (3×2 cm): Wundgrund granulierend, kein Exsudat, Wundrand intakt. Hydrogel + Schaumstoffverband angelegt.“ |
| „Hat Schmerzen“ | „08:45: Fr. B. äußert Schmerzen li. Schulter, NRS 5/10 in Ruhe, 7/10 bei Bewegung. Schonhaltung. Arzt informiert um 09:00.“ |
Praxisbeispiele nach Pflegesituation
Gute Pflegeberichte unterscheiden sich je nach Situation. Hier zeigen wir Muster-Einträge für die häufigsten Anlässe:
Sturzereignis
„01:30: Hr. M. (PG 4) wird beim Rundgang neben dem Bett auf dem Boden liegend (Rückenlage) aufgefunden. Wach, orientiert, klagt über Schmerzen re. Hüfte (NRS 6/10). Keine offene Wunde sichtbar, Schwellung re. Hüftbereich. Vitalzeichen: RR 145/85, Puls 88. Nicht mobilisiert (V.a. Fraktur). Zugedeckt, Dr. Müller um 01:45 informiert. RTW angefordert. Sturzprotokoll ausgefüllt. Angehörige um 07:00 telefonisch informiert. – Kürzel: WE“
→ Zeitstempel, objektive Befunde, Schmerzeinschätzung (NRS), Vitalzeichen, Maßnahmen, Informationskette, Sturzprotokoll erwähnt. Mehr zum Thema: Sturzprophylaxe
Wundversorgung
„10:15: VW Dekubitus Sakral Kategorie II (3×2 cm, Tiefe 0,5 cm). Wundgrund: granulierend, rosa. Wundrand: intakt, keine Mazäration. Exsudat: gering, serös. Geruch: keiner. Wundreinigung mit NaCl 0,9%, Hydrogel aufgetragen, Schaumstoffverband (10×10 cm). Nächster VW in 2 Tagen. Fotodokumentation erstellt. – Kürzel: SA“
→ Wundgröße, -grund, -rand, Exsudat, Geruch – die 5 W’s der Wundversorgung. Fotodokumentation als Ergänzung.
Nahrungsverweigerung
„12:15: Hr. K. lehnt Mittagessen ab, äußert ‚Ich habe keinen Hunger‘. Ca. 100 ml Apfelsaftschorle getrunken. Gewicht heute: 68,2 kg (Vorwoche: 69,1 kg). Trinkmenge bis 14:00: 450 ml. Pflegeplanung Ernährung wird überprüft, Arzt Dr. Weber um 13:00 informiert. – Kürzel: ML“
→ Wörtliches Zitat, Mengenangaben, Gewichtsverlauf, Trinkmenge, eingeleitete Maßnahmen.
Verhaltensbeschreibung
„16:00: Fr. L. (Demenz, PG 3) läuft wiederholt unruhig über den Flur, öffnet und schließt Türen. Auf Ansprache: ‚Ich muss nach Hause, meine Kinder warten.‘ Keine Anzeichen von Schmerz oder körperlichem Unwohlsein. Validierend begleitet, in Beschäftigungsangebot (Wäschefalten) eingebunden – daraufhin ruhiger. Um 17:00 im Aufenthaltsraum sitzend, trinkt Tee. – Kürzel: SA“
→ Keine Wertung (nicht „war verwirrt/aggressiv“), sondern objektive Verhaltensbeschreibung mit Zitat, Ausschluss körperlicher Ursachen, Intervention und Wirkungskontrolle.
Digitale vs. analoge Pflegedokumentation
Die Umstellung auf digitale Pflegedokumentation schreitet voran. Beide Systeme haben ihre Besonderheiten für den Pflegebericht:
Digitale Dokumentation
› Automatische Zeitstempel und Kürzel
› Textbausteine für häufige Situationen
› Verlinkung mit Pflegeplanung und Medikation
› Lesbarkeit immer gewährleistet
› Revisionssichere Korrektur (Änderungshistorie)
› Schneller Zugriff für alle berechtigten Personen
› Risiko: Copy-Paste-Einträge ohne individuelle Anpassung
Analoge Dokumentation (Papier)
› Handschrift muss leserlich sein
› Korrekturen: durchstreichen (lesbar), nicht überkleben
› Keine Blankoseiten oder leere Zeilen belassen
› Kürzelliste muss in der Einrichtung ausliegen
› Dokumentenechter Stift (kein Bleistift)
› Vorteil: Kein IT-Ausfall möglich
› Nachteil: langsamer, fehleranfälliger, nicht vernetzbar
Achtung bei digitaler Dokumentation: Textbausteine sind hilfreich, müssen aber individuell angepasst werden. „Copy-Paste-Pflege“ fällt bei MD-Prüfungen auf und wird als mangelhaft bewertet. Jeder Eintrag muss die individuelle Situation des Bewohners widerspiegeln.
MD-Prüfung – Worauf achten die Prüfer?
Bei Qualitätsprüfungen nach den QPR (Qualitätsprüfungs-Richtlinien, in Kraft seit 2019) prüft der Medizinische Dienst gezielt die Dokumentation. Der Pflegebericht ist dabei eine der wichtigsten Informationsquellen.
Typische Prüfkriterien
- Sind Abweichungen von der geplanten Pflege zeitnah und nachvollziehbar dokumentiert?
- Enthält der Bericht objektive Beschreibungen (keine Wertungen, keine Diagnosen)?
- Sind Schmerzerfassungen mit validierten Instrumenten (NRS, VAS, BESD) dokumentiert?
- Gibt es Wirkungskontrollen zu eingeleiteten Maßnahmen?
- Sind Bewohner-Äußerungen (Selbsteinschätzung) erfasst?
- Werden ärztliche Anordnungen und deren Umsetzung dokumentiert?
- Sind Informationsketten nachvollziehbar (wer wurde wann informiert)?
- Ist die Sturzprophylaxe bei Sturzgefährdeten sichtbar (Expertenstandard)?
Tipp für die Prüfung: Der MD bewertet seit 2019 die Ergebnisqualität – also nicht mehr nur, ob dokumentiert wurde, sondern ob die Dokumentation den realen Zustand des Bewohners korrekt abbildet. Ein guter Pflegebericht zeigt, dass die Pflege individuell, fachlich fundiert und evaluiert ist.
Dokumentation in der Nachtwache
Die Nachtwache ist ein besonders kritischer Bereich für die Pflegedokumentation. Häufig steht nur eine Pflegekraft für viele Bewohner zur Verfügung – dennoch darf die Dokumentation nicht vernachlässigt werden.
Was muss dokumentiert werden?
- Rundgänge und deren Ergebnisse bei Bewohnern mit erhöhtem Risiko (Sturz, Dekubitus, Weglaufgefährdung)
- Schlafverhalten bei Abweichungen: Schlaflosigkeit, nächtliche Unruhe, häufiges Aufwachen
- Nächtliche Ereignisse: Stürze, Schmerzspitzen, Atemnot, Verwirrtheit
- Medikamentengabe: Bedarfsmedikation (z. B. Schlafmittel nach ärztl. AO)
- Lagerungswechsel bei dekubitusgefährdeten Bewohnern
- Informationsweitergabe an die Frühschicht
„02:00: Fr. S. (Dekubitus-Risiko, Braden 14) – Lagerung von Rückenlage auf 30°-Schräglage links. Hautinspektion Sakral: intakt, keine Rötung. Fr. S. schläft weiter. Nächste Lagerung 04:00. – Kürzel: NW“
→ Zeitstempel, Braden-Score referenziert, Lagerungsposition, Hautbefund, nächster geplanter Zeitpunkt.
Häufig gestellte Fragen zum Pflegebericht
Muss jede Schicht einen Pflegebericht-Eintrag haben?
In der entbürokratisierten Dokumentation (SIS®) nicht zwingend – nur bei Abweichungen. In der Praxis empfiehlt es sich jedoch, pro Schicht mindestens einen Kurzbericht zu verfassen, um Lücken zu vermeiden, die bei einer MD-Prüfung auffallen.
Darf ich im Pflegebericht „o.B.“ schreiben?
„o.B.“ (ohne Besonderheiten) ist kein informativer Eintrag. Wenn tatsächlich keine Abweichung vorlag, genügt bei SIS® kein Eintrag. Falls aber ein Eintrag gemacht wird, sollte er aussagekräftig sein: z. B. „Nacht ruhig verlaufen, Schlaf bis 06:00 durchgehend, keine Hilferufe.“
Wie korrigiere ich einen fehlerhaften Eintrag?
Den falschen Text durchstreichen (muss noch lesbar bleiben), Korrektur daneben oder darunter schreiben, mit Datum, Uhrzeit und Kürzel versehen. Niemals überschreiben, überkleben oder Tipp-Ex verwenden. In der digitalen Dokumentation: Korrekturvermerk mit Begründung anlegen – die Änderungshistorie wird automatisch gespeichert.
Wer darf den Pflegebericht lesen?
Leseberechtigte Personen: das Pflegeteam, der behandelnde Arzt, der Medizinische Dienst (MD) bei Qualitätsprüfungen, der Bewohner selbst bzw. sein gesetzlicher Betreuer. Angehörige nur mit Einverständnis des Bewohners oder Betreuers (§ 810 BGB, § 630g BGB analog).
Wie lange muss der Pflegebericht aufbewahrt werden?
Die Aufbewahrungsfrist beträgt in der Regel mindestens 5 Jahre nach der letzten Leistungserbringung (je nach Landesrecht bis zu 10 Jahre). Die Dokumentation muss auch nach dem Tod oder Auszug des Bewohners aufbewahrt werden. In der digitalen Dokumentation werden Daten revisionssicher archiviert.
Was ist der Unterschied zwischen Pflegebericht und Pflegeplanung?
Die Pflegeplanung legt fest, welche Maßnahmen regelmäßig durchgeführt werden sollen (Soll-Zustand). Der Pflegebericht dokumentiert den tatsächlichen Verlauf – insbesondere Abweichungen vom Plan. Beide ergänzen sich: Die Planung gibt den Rahmen vor, der Bericht bildet die Realität ab.
Müssen Pflegehelfer den Pflegebericht schreiben?
Ja – auch Pflegehelfer und Pflegeassistenten dürfen und sollen Einträge im Pflegebericht vornehmen, soweit sie pflegerische Beobachtungen machen. Die fachliche Gesamtverantwortung für die Dokumentation liegt bei der Pflegefachkraft.
Kann ich wegen fehlerhafter Dokumentation haftbar gemacht werden?
Ja – im Haftungsfall greift die Beweislastumkehr nach § 630h BGB: Fehlt die Dokumentation, wird vermutet, dass die Maßnahme nicht durchgeführt wurde. Falsche oder manipulierte Einträge können zudem als Urkundenfälschung (§ 267 StGB) gewertet werden.
Quellen und Rechtsgrundlagen
- § 113 SGB XI – Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und Qualitätssicherung in der Pflege
- § 630f BGB – Dokumentation der Behandlung (Dokumentationspflicht, zeitnahe Aufzeichnung)
- § 630h BGB – Beweislastumkehr bei unvollständiger Dokumentation
- QPR – Qualitätsprüfungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbands (in Kraft seit 01.11.2019 stationär / 01.01.2020 ambulant)
- BMG – Strukturmodell zur entbürokratisierten Pflegedokumentation (SIS®), eingeführt 2015
- DNQP – Expertenstandards in der Pflege und Dokumentationsgrundsätze
- MD-Bund – Medizinischer Dienst, Prüfverfahren und Dokumentationsanforderungen
Selbsttest – Testen Sie Ihr Wissen
Ein Bewohner verweigert beim Mittagessen die Nahrungsaufnahme. Welcher Pflegebericht-Eintrag ist korrekt?
Was gilt bei der Beweislastumkehr (§ 630h BGB)?
Wofür steht das „R“ im PESR-Format?
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Examinierter Gesundheits- und Krankenpfleger, Praxisanleiter und Pflegedienstleitung. Gründer von Weiterbildungen Reinhold (Hattingen) seit 2020. Über 1.500 Unterrichtseinheiten Fachqualifizierung in Behandlungspflege, Palliativ Care und Beatmungspflege. Mehr zur Person ›