Pflegebericht schreiben – Dokumentation richtig und rechtssicher
Der Pflegebericht ist das zentrale Kommunikationsinstrument im Pflegeteam und gleichzeitig ein rechtlich relevantes Dokument. Korrekte, nachvollziehbare Einträge schützen Pflegekräfte und sichern die Versorgungsqualität.
Was ist ein Pflegebericht?
Der Pflegebericht (auch: Berichteblatt, Verlaufsbericht) ist ein chronologischer Bericht über den Zustand und die Entwicklung eines Pflegebedürftigen. Er dokumentiert Abweichungen vom Normalzustand, besondere Vorkommnisse, pflegerische Maßnahmen und deren Wirkung.
Gemäß § 113 SGB XI sind Pflegeeinrichtungen zur Dokumentation verpflichtet. Der Pflegebericht dient als Grundlage für die Pflegeplanung, die ärztliche Kommunikation, die Qualitätsprüfung durch den MD (Medizinischer Dienst) und als Beweismittel im Rechtsstreit.
Häufige Fehler im Pflegebericht
Die folgenden Dokumentationsfehler führen zu Qualitätsmängeln und rechtlichen Risiken:
- Subjektive Formulierungen – „Bewohner war heute schlecht drauf“ statt objektiver Beschreibung des beobachteten Verhaltens
- Fehlende Zeitangaben – kein Zeitstempel bei Einträgen, keine Angabe wann ein Ereignis stattfand
- Übermäßiger Gebrauch von „o.B.“ – „ohne Besonderheiten“ ist keine aussagekräftige Dokumentation
- Lückenhafte Dokumentation – ganze Schichten ohne Eintrag, besonders Nachtwache
- Unleserliche Handschrift – bei papierbasierter Dokumentation ein häufiges Problem
- Keine Wirkungskontrolle – Maßnahme dokumentiert, aber Ergebnis nicht nachgetragen
Praxisbeispiel
Pflegerin Frau W., 34 Jahre, schreibt den Pflegebericht über Herrn M., 91 Jahre, Pflegegrad 4. Herr M. ist nachts um 1:30 Uhr gestürzt und wurde neben dem Bett auf dem Boden liegend aufgefunden.
Schlecht: „Bewohner ist nachts aus dem Bett gefallen. Wieder ins Bett gelegt. o.B.“
Richtig: „01:30 Uhr: Hr. M. wird beim Rundgang neben dem Bett auf dem Boden liegend (Rückenlage) aufgefunden. Wach, orientiert, klagt über Schmerzen re. Hüfte (NRS 6/10). Keine offene Wunde sichtbar, Schwellung re. Hüftbereich. Vitalzeichen: RR 145/85, Puls 88. Nicht mobilisiert (V.a. Fraktur). Zugedeckt, Dr. Müller um 01:45 informiert. RTW angefordert. Sturzprotokoll ausgefüllt. Angehörige um 07:00 telefonisch informiert.“
→ Der korrekte Eintrag enthält Zeitstempel, objektive Befunde, Schmerzeinschätzung, Vitalzeichen, eingeleitete Maßnahmen und weitergeleitete Informationen.
Struktur und Do’s & Don’ts
AEDL/SIS-orientierte Dokumentation
In der entbürokratisierten Pflegedokumentation (SIS®) wird der Pflegebericht schlanker geführt – nur Abweichungen vom geplanten Verlauf werden dokumentiert. Das bedeutet: Wenn alles nach Plan läuft, muss nicht alles erneut beschrieben werden. Sobald aber etwas abweicht, ist ein aussagekräftiger Eintrag Pflicht.
Do’s und Don’ts im Pflegebericht
Do’s – So dokumentieren Sie richtig
› Objektiv beschreiben: Was wurde beobachtet?
› Zeitstempel bei jedem Eintrag
› Handlungszeichen (Kürzel) und Datum
› Wirkungskontrolle dokumentieren
› Schmerzskala (NRS/VAS) verwenden
› Bewohner-Aussagen in Anführungszeichen
Don’ts – Das vermeiden
› Wertungen: „war aggressiv“ statt Verhalten beschreiben
› Abkürzungen ohne Legende
› „o.B.“ als Standardeintrag
› Nachträgliches Ändern ohne Korrekturvermerk
› Blankoseiten oder fehlende Einträge
› Diagnosen stellen („hat eine Pneumonie“)
Beispielformulierungen: Vorher → Nachher
| ❌ Falsch | ✅ Richtig |
|---|---|
| „War heute aggressiv“ | „14:20: Hr. M. schlägt bei der Körperpflege nach der PK, äußert lautstark ‚Lassen Sie mich in Ruhe!‘“ |
| „Hat schlecht gegessen“ | „12:30: Mittagessen zu ca. 1/3 aufgenommen (Suppe komplett, Hauptgericht abgelehnt). Äußert keinen Appetit.“ |
| „Nacht o.B.“ | „22:00–06:00: Ruhige Nacht, 2× wach zum Toilettengang (00:30, 04:15), jeweils selbstständig mit Rollator mobilisiert.“ |
| „Verband gewechselt“ | „10:15: VW Dekubitus Sakral (3×2 cm): Wundgrund granulierend, kein Exsudat, Wundrand intakt. Hydrogel + Schaumstoffverband angelegt.“ |
7 Merkpunkte für die Praxis
- Immer objektiv dokumentieren: Was wurde beobachtet, gehört, gemessen?
- Jeder Eintrag braucht Datum, Uhrzeit und Handzeichen
- Abweichungen vom Normalzustand dokumentieren – nicht alles, was routinemäßig läuft
- Bewohner-Aussagen wörtlich in Anführungszeichen festhalten
- Wirkungskontrolle nachtragen: Was hat die Maßnahme bewirkt?
- Nachträgliche Korrekturen: Durchstreichen (lesbar lassen), Datum, Kürzel – niemals überschreiben
- Der Pflegebericht ist ein Rechtsdokument – was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht durchgeführt
Merksatz: „Nicht dokumentiert = nicht gemacht.“ Der Pflegebericht schützt den Bewohner und die Pflegekraft. Schreiben Sie so, dass eine fachfremde Person den Verlauf nachvollziehen kann.
Häufig gestellte Fragen
Muss jede Schicht einen Pflegebericht-Eintrag haben?
In der entbürokratisierten Dokumentation (SIS®) nicht zwingend – nur bei Abweichungen. In der Praxis empfiehlt es sich jedoch, pro Schicht mindestens einen Kurzbericht zu verfassen, um Lücken zu vermeiden, die bei einer MD-Prüfung auffallen.
Darf ich im Pflegebericht „o.B.“ schreiben?
„o.B.“ (ohne Besonderheiten) ist kein informativer Eintrag. Wenn tatsächlich keine Abweichung vorlag, genügt bei SIS® kein Eintrag. Falls aber ein Eintrag gemacht wird, sollte er aussagekräftig sein: z. B. „Nacht ruhig verlaufen, Schlaf bis 06:00 durchgehend, keine Hilferufe.“
Wie korrigiere ich einen fehlerhaften Eintrag?
Den falschen Text durchstreichen (muss noch lesbar bleiben), Korrektur daneben oder darunter schreiben, mit Datum, Uhrzeit und Kürzel versehen. Niemals überschreiben, überkleben oder Tipp-Ex verwenden. In der digitalen Dokumentation: Korrekturvermerk mit Begründung.
Wer darf den Pflegebericht lesen?
Leseberechtigte Personen: das Pflegeteam, der behandelnde Arzt, der Medizinische Dienst (MD) bei Qualitätsprüfungen, der Bewohner selbst bzw. sein gesetzlicher Betreuer. Angehörige nur mit Einverständnis des Bewohners oder Betreuers.
Wie lange muss der Pflegebericht aufbewahrt werden?
Die Aufbewahrungsfrist beträgt in der Regel mindestens 5 Jahre nach der letzten Leistungserbringung (je nach Landesrecht bis zu 10 Jahre). Die Dokumentation muss auch nach dem Tod oder Auszug des Bewohners aufbewahrt werden.
Quellen und weiterführende Literatur
- DNQP – Expertenstandards in der Pflege und Dokumentationsgrundsätze
- MD-Bund (Medizinischer Dienst) – Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR), Dokumentationsanforderungen
- gesetze-im-internet.de – § 113 SGB XI: Maßstäbe und Grundsätze der Qualität
- Bundesministerium für Gesundheit (BMG) – Strukturmodell zur entbürokratisierten Pflegedokumentation (SIS®)
Antwort anzeigen
Richtig: B) – Zeitstempel, objektive Beschreibung, wörtliches Zitat des Bewohners, Mengenangabe und eingeleitete Folgemaßnahme. A ist subjektiv und wertend, C stellt eine Diagnose, D ignoriert die Abweichung.
Weiterführende Themen
Vertiefen Sie Ihr Wissen zu verwandten Pflegethemen im Wissenszentrum:
Weiterführende Themen im Wissenszentrum
🎓 E-Learning Tipp: In unserem Kurs E-Learning Pflegedokumentation lernen Sie rechtssichere Dokumentation mit Praxisbeispielen – flexibel, digital und anerkannt.
Pflegedokumentation rechtssicher gestalten — Kernkompetenz der Weiterbildung PDL und fester Bestandteil der Behandlungspflege LG 1 & LG 2. Kostenlos beraten lassen