Pflegeplanung – Der Pflegeprozess systematisch umgesetzt
Die Pflegeplanung ist das Steuerungsinstrument professioneller Pflege. Sie stellt sicher, dass pflegerische Maßnahmen nicht zufällig, sondern individuell, zielgerichtet und überprüfbar erfolgen. Ob nach ABEDL, ATL oder im Strukturmodell (SIS®) – der Pflegeprozess bildet immer das Grundgerüst.
Was ist eine Pflegeplanung?
Die Pflegeplanung ist die individuelle, schriftliche Festlegung aller pflegerischen Maßnahmen für einen Pflegebedürftigen. Sie basiert auf dem Pflegeprozess und ist gemäß § 113 SGB XI verpflichtend. Ziel ist eine systematische, nachvollziehbare und evaluierbare Pflege.
Die Pflegeplanung unterscheidet sich vom Pflegebericht: Die Planung definiert den Soll-Zustand (Was soll erreicht werden? Welche Maßnahmen?), der Bericht dokumentiert den Ist-Verlauf (Was ist tatsächlich passiert?).
Individuell
Jede Pflegeplanung wird für die einzelne Person erstellt – basierend auf deren Problemen, Ressourcen und Wünschen.
Zielgerichtet
Messbare Pflegeziele (SMART) geben die Richtung vor. Maßnahmen werden gezielt auf diese Ziele abgestimmt.
Zyklisch
Die Pflegeplanung ist kein einmaliges Dokument – sie wird kontinuierlich evaluiert und angepasst (Pflegeprozess als Kreislauf).
Der Pflegeprozess – 6 Schritte nach Fiechter & Meier
Der Pflegeprozess nach WHO/Fiechter & Meier ist ein systematischer, zyklischer Ablauf. Er läuft nie linear ab, sondern wird kontinuierlich angepasst:
Systematische Erfassung des Pflegebedarfs: Gespräch mit dem Pflegebedürftigen, Beobachtung, Assessmentinstrumente (SIS®, Barthel-Index, Braden-Skala, NRS), ärztliche Befunde, Angehörigengespräch, Biografie.
Welche Einschränkungen bestehen? Welche Fähigkeiten sind noch vorhanden (Ressourcen)? Ressourcenorientierung ist zentral – Pflege baut auf dem auf, was der Mensch noch kann.
Realistische, messbare Ziele nach dem SMART-Prinzip: Spezifisch, Messbar, Attraktiv, Realistisch, Terminiert. Nah- und Fernziele unterscheiden. Ziele mit dem Pflegebedürftigen gemeinsam vereinbaren.
Umsetzung der geplanten Maßnahmen. Dokumentation von Abweichungen und besonderen Beobachtungen im Pflegebericht. Leistungsnachweise führen.
Wurden die Pflegeziele erreicht? Sind die Maßnahmen wirksam? Was muss angepasst werden? Die Evaluation führt zurück zu Schritt 1 – der Pflegeprozess ist ein Kreislauf.
Merksatz: Der Pflegeprozess ist kein einmaliger Ablauf, sondern ein kontinuierlicher Regelkreis. Bei jeder Evaluation beginnt der Kreislauf von vorne – mit aktualisierten Daten, neuen Zielen und angepassten Maßnahmen.
ABEDL nach Krohwinkel – Das Pflegemodell im Detail
Das ABEDL-Modell (Aktivitäten, Beziehungen und existenzielle Erfahrungen des Lebens) von Monika Krohwinkel ist das in Deutschland am weitesten verbreitete Pflegemodell. Es definiert 13 Lebensaktivitäten, anhand derer der Pflegebedarf systematisch erfasst wird:
| Nr. | ABEDL | Beispiele für Pflegeressourcen und ‑probleme |
|---|---|---|
| 1 | Kommunizieren können | Sprache, Hören, Sehen, nonverbale Zeichen. Problem: Aphasie, Demenz |
| 2 | Sich bewegen können | Mobilität, Transferfähigkeit, Sturzrisiko → Mobilisation |
| 3 | Vitale Funktionen aufrechterhalten | Atmung, Kreislauf, Temperaturregulation |
| 4 | Sich pflegen können | Körperpflege, Hautpflege, Mundpflege |
| 5 | Essen und Trinken können | Appetit, Schluckfähigkeit, Ernährungsstatus |
| 6 | Ausscheiden können | Inkontinenz, Obstipation, Durchfall, Katheterpflege |
| 7 | Sich kleiden können | Selbstständigkeit beim An-/Ausziehen, Hilfsmittelbedarf |
| 8 | Ruhen und Schlafen können | Schlafqualität, Tag-Nacht-Rhythmus, Schlafstörungen |
| 9 | Sich beschäftigen können | Aktivitäten, Hobbys, Teilhabe, Biografiearbeit |
| 10 | Sich als Mann/Frau fühlen | Geschlechtsidentität, Intimität, Partnerschaft |
| 11 | Für eine sichere Umgebung sorgen | Sturzgefahr, Demenz-Sicherheit, Wohnraumanpassung |
| 12 | Soziale Bereiche des Lebens sichern | Familienbeziehungen, Freundschaften, Isolation |
| 13 | Mit existenziellen Erfahrungen umgehen | Trauer, Angst, Sinnfindung, Spiritualität, Sterbebegleitung |
Tipp: In der Ausbildung wird häufig eine ausformulierte Pflegeplanung nach allen 13 ABEDLs verlangt. In der Berufspraxis werden die ABEDLs über die SIS®-Themenfelder abgedeckt – der inhaltliche Kern bleibt derselbe.
Pflegeziele formulieren – SMART-Methode
Pflegeziele müssen so formuliert sein, dass sie überprüfbar sind. Die SMART-Methode bietet dafür eine bewährte Struktur:
S – Spezifisch
Genau beschreiben, was erreicht werden soll. „Mobilität verbessern“ ist zu vage – „Herr M. geht täglich mit Rollator 50 m“ ist spezifisch.
M – Messbar
Kriterien definieren, anhand derer der Erfolg beurteilt wird: Strecke, Zeit, Häufigkeit, Schmerzskala (NRS), Gewicht.
A – Attraktiv
Das Ziel muss für den Pflegebedürftigen sinnvoll und erstrebenswert sein – gemeinsam vereinbart, nicht übergestülpt.
R – Realistisch
Erreichbar mit den vorhandenen Ressourcen. Überhöhte Ziele führen zu Frustration auf beiden Seiten.
T – Terminiert
Zeitpunkt der Überprüfung festlegen: „Innerhalb von 2 Wochen“, „Bis zum 15.04.“.
Beispiele: Falsch vs. Richtig formuliert
| ❌ Falsch | ✅ Richtig (SMART) |
|---|---|
| „Mobilität verbessern“ | „Fr. S. kann innerhalb von 14 Tagen 3× täglich mit Rollator 10 m gehen (NRS Schmerz ≤ 3)“ |
| „Ernährung sicherstellen“ | „Hr. K. nimmt bis 30.04. mindestens 1.500 kcal/Tag auf, Gewicht stabil ± 0,5 kg“ |
| „Schmerzen reduzieren“ | „Fr. B. gibt innerhalb von 7 Tagen einen Ruheschmerz von NRS ≤ 3/10 an (aktuell NRS 6)“ |
| „Dekubitus vermeiden“ | „Haut am Sakral intakt, keine Rötung Grad I, Evaluation in 7 Tagen“ |
„Frau S. (PG 3, Gonarthrose) kann innerhalb von 14 Tagen mit Unterstützung einer Pflegeperson 3× täglich von der Bettkante aufstehen und 10 Sekunden frei stehen, ohne Schwindelgefühl (NRS Schwindel ≤ 2).“
S=Aufstehen und Stehen, M=10 Sek./3×/NRS≤2, A=Patientin wünscht Mobilität, R=guter AZ, T=14 Tage.
Praxisbeispiel – Komplette Pflegeplanung
So sieht eine ausformulierte Pflegeplanung für ein konkretes Pflegeproblem aus (klassisch nach ABEDL):
ABEDL 2 – Sich bewegen können
| Element | Inhalt |
|---|---|
| Pflegeproblem | Hr. M. kann aufgrund einer Hemiplegie rechts nicht selbstständig vom Bett aufstehen. Erhöhtes Sturzrisiko (Braden 17, Tinetti 14/28). |
| Ressourcen | Motiviert, kooperativ. Linkshänder. Kann sich verbal äußern. Greifkraft links erhalten. Nutzt Rollator mit Anleitung. |
| Nahziel (2 Wochen) | Hr. M. kann mit Anleitung und Rollator 3× täglich 5 m gehen. Kein Sturzereignis. NRS Schmerz ≤ 4/10 bei Mobilisation. |
| Fernziel (6 Wochen) | Hr. M. mobilisiert sich morgens selbstständig mit Rollator zur Nasszelle (ca. 8 m). Sturzrisiko reduziert (Tinetti ≥ 18). |
| Maßnahmen | › 3× tgl. Mobilisation mit Rollator, Anleitung durch PFK › Sturzprophylaxe: rutschfeste Schuhe, Haltegriffe, Nachtlicht › Krafttraining Bettgymnastik (10 Min. morgens) › Transfer nach Bobath-Konzept › Schmerzassessment vor/nach Mobilisation (NRS) › Evaluation nach 14 Tagen |
| Evaluation | 14.04.: Hr. M. geht mit Rollator 5 m, NRS 3/10. Tinetti 16. Nahziel teilweise erreicht. Weiteres Ziel: 8 m. Maßnahmen beibehalten, Mobilisation auf 4× tgl. erhöhen. |
Klassische Pflegeplanung vs. Strukturmodell (SIS®)
Seit der Einführung des Strukturmodells 2015 stehen zwei Systeme nebeneinander. Beide sind zulässig:
| Merkmal | Klassische Pflegeplanung | Strukturmodell (SIS®) |
|---|---|---|
| Grundlage | Pflegeprozess nach Fiechter/Meier, ABEDL/ATL | SIS® mit 6 Themenfeldern + Risikomatrix |
| Pflegeprobleme | Einzeln formuliert mit Ressourcen | In der SIS beschrieben, nicht gesondert ausformuliert |
| Pflegeziele | SMART-Ziele zu jedem Problem | Implizit im Maßnahmenplan |
| Maßnahmenplan | Detaillierte Maßnahmen pro Problem | Tagesstrukturierender Maßnahmenplan |
| Pflegebericht | Tägliche Einträge | Nur Abweichungen vom Plan |
| Aufwand | Hoch (viel Schreibaufwand) | Deutlich reduziert |
| Eignung | Komplexe Fälle, Ausbildung, Prüfung | Praxisalltag stationär und ambulant |
Für die Ausbildung/Prüfung: In Pflegeausbildungen wird häufig die klassische Pflegeplanung nach ABEDL verlangt, da sie das analytische Denken schult. In der Berufspraxis hat sich das Strukturmodell (SIS®) als Standard durchgesetzt. Beide Ansätze beruhen auf dem gleichen Pflegeprozess – sie unterscheiden sich nur in der Dokumentationstiefe.
Evaluation – Pflegeplanung überprüfen und anpassen
Die Evaluation ist der entscheidende Schritt, der die Qualität der Pflege sichert. Ohne regelmäßige Überprüfung bleibt die Pflegeplanung ein statisches Dokument.
Wann muss evaluiert werden?
- Zum festgelegten Evaluationstermin (im Pflegeziel definiert)
- Bei jeder wesentlichen Zustandsänderung (Sturz, Krankenhausaufenthalt, neue Diagnose)
- Nach Änderung des Pflegegrads
- Nach dem Beratungsbesuch (§ 37 Abs. 3 SGB XI – halbjährlich für alle PG 2–5)
- Spätestens alle 3–6 Monate (je nach Trägervorgabe)
Evaluationsfragen
Ziel erreicht
› Pflegeproblem gelöst → Eintrag archivieren
› Neues Ziel formulieren oder Maßnahme beenden
› Erfolg dokumentieren
Ziel nicht erreicht
› Ursachen analysieren: Ziel unrealistisch? Maßnahme unwirksam? Neue Probleme?
› Ziel und Maßnahmen anpassen
› Neuen Evaluationstermin setzen
Häufige Fehler in der Pflegeplanung
| Fehler | Warum problematisch? | Besser so |
|---|---|---|
| Standardformulierungen kopiert | Keine individualisierte Pflege, fällt bei MD-Prüfung auf | Jede Planung individuell auf die Person abstimmen |
| Ziele zu vage formuliert | „Mobilität fördern“ ist nicht überprüfbar | SMART-Kriterien konsequent anwenden |
| Ressourcen nicht erfasst | Pflege wirkt defizitorientiert statt fördernd | Immer fragen: Was kann der Mensch noch selbst? |
| Keine Evaluation durchgeführt | Planung veraltet, Maßnahmen passen nicht mehr | Evaluationstermin in jedes Pflegeziel schreiben |
| Maßnahmen ohne Pflegebezug | „Arzt informieren“ ist keine Pflegemaßnahme | Konkrete pflegerische Handlungen beschreiben |
| Prophylaxen vergessen | Dekubitus, Sturz, Kontraktur – nicht geplant = nicht evaluiert | Risikoassessment durchführen, Prophylaxen einplanen |
Pflegeplanung ambulant vs. stationär
Die Pflegeplanung unterscheidet sich je nach Versorgungssetting:
Ambulante Pflege
› Fokus auf vertraglich vereinbarte Leistungen nach § 36 SGB XI
› Pflegebedürftiger pflegt sich zwischen den Einsätzen selbst oder mit Angehörigen
› Angehörige als Ressource einbeziehen
› Beratungsbesuch halbjährlich (§ 37 Abs. 3 SGB XI – alle PG 2–5)
› Häusliches Umfeld dokumentieren (Stolperfallen, Barrierefreiheit)
› SIS® hat sich als Standard durchgesetzt
Stationäre Pflege
› 24h-Versorgung – Pflegeplanung umfasst alle Lebensbereiche
› Schichtübergreifende Kontinuität gewährleisten
› Mehrere Pflegekräfte setzen die Planung um
› MD-Prüfung nach QPR (seit 01.11.2019)
› Biografiearbeit besonders wichtig für individuelle Pflege
› Höherer Dokumentationsaufwand
Pflegeplanung bei der MD-Prüfung
Bei der Qualitätsprüfung nach QPR (in Kraft seit 2019) prüft der Medizinische Dienst, ob die Pflegeplanung den individuellen Bedarf widerspiegelt und ob die geplanten Maßnahmen tatsächlich umgesetzt werden.
Worauf achten die Prüfer?
- Sind die Pflegeprobleme individuell erfasst (nicht nur Standardformulierungen)?
- Sind Ressourcen benannt – wird fördernd statt überversorgend gepflegt?
- Sind die Pflegeziele SMART formuliert und mit dem Bewohner vereinbart?
- Passen die geplanten Maßnahmen zu den Zielen?
- Werden Expertenstandards berücksichtigt (Dekubitus, Sturz, Schmerz, Ernährung)?
- Ist die Evaluation terminiert und dokumentiert?
- Stimmt die Pflegeplanung mit dem tatsächlich beobachteten Zustand überein?
Achtung: Der MD bewertet seit 2019 die Ergebnisqualität. Eine perfekt formulierte Pflegeplanung nützt nichts, wenn der Bewohner einen Dekubitus hat und die Planung keine Dekubitusprophylaxe enthält. Planung und Realität müssen übereinstimmen.
Häufige Fragen zur Pflegeplanung
Wer erstellt die Pflegeplanung?
Die Pflegeplanung ist eine Fachkraft-Aufgabe – nur examinierte Pflegefachkräfte (Pflegefachfrau/-mann, Altenpfleger/in, Gesundheits- und Krankenpfleger/in) dürfen die SIS® erstellen und den Maßnahmenplan verantworten. Pflegehilfskräfte führen die geplanten Maßnahmen durch und dokumentieren Abweichungen.
Wie oft muss die Pflegeplanung aktualisiert werden?
Bei jeder wesentlichen Zustandsänderung (Sturz, Krankenhausaufenthalt, neue Diagnose, Pflegegrad-Änderung) und spätestens alle 6 Monate. In der ambulanten Pflege nach dem Beratungsbesuch (§ 37 Abs. 3 SGB XI – seit 2025 halbjährlich für alle PG 2–5). Viele Träger haben kürzere Evaluationsintervalle (z. B. vierteljährlich).
Was ist der Unterschied zwischen ABEDL und ATL?
ATL (Aktivitäten des täglichen Lebens) nach Roper, Logan & Tierney umfassen 12 Lebensaktivitäten und stammen aus dem angelsächsischen Raum. ABEDL nach Monika Krohwinkel ist die deutsche Weiterentwicklung mit 13 Bereichen und legt zusätzlich Wert auf existenzielle Erfahrungen und soziale Beziehungen. In der deutschen Pflegepraxis ist ABEDL verbreiteter, ATL findet man eher in Krankenhäusern.
Dürfen Pflegehelfer die Pflegeplanung erstellen?
Nein – die Erstellung der Pflegeplanung (SIS®, Maßnahmenplan, Zielformulierung) ist eine Fachkraft-Tätigkeit. Pflegehelfer und Pflegeassistenten dürfen ihre Beobachtungen einbringen, die geplanten Maßnahmen durchführen und Abweichungen dokumentieren – aber nicht die Pflegeplanung eigenständig erstellen oder ändern.
Muss der Pflegebedürftige bei der Planung einbezogen werden?
Ja – die Einbeziehung des Pflegebedürftigen (und ggf. seiner Angehörigen oder seines Betreuers) ist ein Qualitätskriterium. Die SIS® beginnt ausdrücklich mit der Sicht des Pflegebedürftigen („Was ist Ihnen wichtig?“). Auch die Zielvereinbarung sollte partizipativ erfolgen.
Wie unterscheiden sich Nah- und Fernziele?
Nahziele sind kurzfristig erreichbar (1–4 Wochen) und konkret messbar: „Hr. M. geht 5 m mit Rollator.“ Fernziele beschreiben den angestrebten Endzustand (4–12 Wochen): „Hr. M. mobilisiert sich selbstständig zur Nasszelle.“ Die Nahziele sind Zwischenschritte auf dem Weg zum Fernziel.
Was passiert, wenn die Pflegeplanung veraltet ist?
Eine veraltete Pflegeplanung ist ein Qualitätsmangel – die geplanten Maßnahmen passen nicht mehr zum aktuellen Zustand. Bei einer MD-Prüfung wird dies als Dokumentationsmangel bewertet. Im Haftungsfall kann die Einrichtung nicht belegen, dass die Pflege dem aktuellen Bedarf entspricht.
Gibt es Software für die Pflegeplanung?
Ja – die meisten digitalen Pflegedokumentationssysteme (z. B. DAN, Vivendi, Medifox, Connext) unterstützen die Pflegeplanung mit Textbausteinen und SIS®-Vorlagen. Wichtig: Textbausteine müssen individuell angepasst werden – „Copy-Paste-Pflege“ wird bei MD-Prüfungen negativmerklich bewertet.
Quellen und Rechtsgrundlagen
- Krohwinkel M: Fördernde Prozesspflege mit integrierten ABEDLs. Verlag Hans Huber, 2013
- Fiechter V, Meier M: Pflegeplanung – Eine Anleitung für die Praxis. Recom, 1998
- EinSTEP – Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (SIS®), 2015
- Roper N, Logan W, Tierney A: The Roper-Logan-Tierney Model of Nursing. Churchill Livingstone, 2000
- § 113 SGB XI – Maßstäbe und Grundsätze für Qualität und Qualitätssicherung in der Pflege
- § 630f BGB – Dokumentationspflicht (zeitnahe Aufzeichnung wesentlicher Maßnahmen)
- QPR – Qualitätsprüfungs-Richtlinien (in Kraft seit 01.11.2019 stationär / 01.01.2020 ambulant)
Selbsttest – Testen Sie Ihr Wissen
Welches Pflegemodell liegt dem ABEDL-Konzept zugrunde, das in Deutschland am häufigsten in der Pflegeplanung eingesetzt wird?
Was bedeutet das „T“ in der SMART-Methode für Pflegeziele?
Wie viele Schritte hat der Pflegeprozess nach Fiechter & Meier?
Weiterführende Themen im Wissenszentrum
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Pflegeplanung systematisch beherrschen – Kernkompetenz professioneller Pflege. Flexibel, praxisnah und anerkannt.
Examinierter Gesundheits- und Krankenpfleger, Praxisanleiter und Pflegedienstleitung. Gründer von Weiterbildungen Reinhold (Hattingen) seit 2020. Über 1.500 Unterrichtseinheiten Fachqualifizierung in Behandlungspflege, Palliativ Care und Beatmungspflege. Mehr zur Person ›