Pflegedokumentation – Richtig, effizient und rechtssicher
Die Pflegedokumentation sichert die Pflegequalität, ermöglicht die laufende Evaluation und ist rechtlich ein zentrales Beweismittel. Mit der Einführung der Strukturierten Informationssammlung (SIS) wurde die Dokumentation in Deutschland deutlich entbürokratisiert.
Grundsätze der Pflegedokumentation
Pflegedokumentation ist gesetzlich vorgeschrieben (§ 113 SGB XI, § 630f BGB) und erfüllt mehrere Funktionen gleichzeitig: Kommunikation im Pflegeteam, Nachweis erbrachter Leistungen, rechtliche Absicherung und Qualitätssicherung. Die folgenden Grundsätze gelten unabhängig vom Dokumentationssystem:
- Zeitnah dokumentieren: Einträge möglichst unmittelbar nach der Maßnahme – spätestens am Ende der Schicht. Rückdatierungen sind problematisch.
- Faktenbasiert: Beobachtungen und Maßnahmen beschreiben – keine Wertungen oder Vermutungen. „Bewohner war unruhig“ statt „Bewohner hat schlechte Laune“.
- Nur Abweichungen dokumentieren: Seit der Entbürokratisierung gilt: Was planmäßig verläuft, muss nicht täglich beschrieben werden. Nur Abweichungen vom Maßnahmenplan und besondere Vorkommnisse werden dokumentiert.
- Nachvollziehbar: Jeder Eintrag mit Datum, Uhrzeit, Handzeichen/Kürzel. Einträge dürfen nicht gelöscht, sondern nur nachträglich kommentiert werden.
- Für den Patienten: Seit dem Patientenrechtegesetz (2013) hat jeder Pflegebedürftige und seine Bevollmächtigten ein Einsichtsrecht in die Dokumentation.
Die SIS – Strukturierte Informationssammlung
Die SIS wurde 2015 im Rahmen des Projekts „Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ (EinSTEP) eingeführt und hat die Dokumentation in Deutschland grundlegend vereinfacht. Kernidee: Eine einmalige, gründliche Ersterfassung ersetzt die frühere umfangreiche Anamnese und baut auf dem persönlichen Gespräch mit dem Pflegebedürftigen auf.
Die 6 Themenfelder der SIS
Kognition & Kommunikation
Orientierung, Gedächtnis, Sprache, Verständigung. Einschränkungen und Ressourcen.
Mobilität & Beweglichkeit
Fortbewegung, Lagewechsel, Treppensteigen, Hilfsmittelbedarf. → Mobilisation
Krankheitsbezogene Anforderungen
Medikamente, Wundversorgung, Injektionen, Kompressionsstrümpfe, Vitalzeichen.
Selbstversorgung
Körperpflege, An-/Auskleiden, Ernährung, Ausscheidung. Was kann allein, was braucht Hilfe?
Leben in sozialen Beziehungen
Tagesgestaltung, soziale Kontakte, Aktivitäten, Gewohnheiten, Biografie-Aspekte.
Haushaltsführung (nur ambulant)
Einkaufen, Kochen, Wäsche, Reinigung – nur im ambulanten Kontext relevant.
Kernprinzip der SIS: Die SIS beginnt mit einer offenen Frage an den Pflegebedürftigen: „Was bewegt Sie im Moment? Was ist Ihnen wichtig?“ Diese subjektive Perspektive (Feld C) ist das Herzstück – sie stellt den Menschen in den Mittelpunkt und ergänzt die fachliche Einschätzung der Pflegefachkraft (Risikomatrix).
Das Strukturmodell – 4 Elemente
Die entbürokratisierte Pflegedokumentation besteht aus vier Elementen, die aufeinander aufbauen:
Einmalige, umfassende Ersterfassung im Gespräch mit dem Pflegebedürftigen. Die 6 Themenfelder plus Risikomatrix bilden die Grundlage für die Planung.
Aus der SIS abgeleitete individuelle Maßnahmen – wer macht was, wann, wie oft? Der Maßnahmenplan ersetzt das frühere aufwendige Pflegeplanungsformular (→ Pflegeplanung).
Hier werden nur Abweichungen vom Maßnahmenplan dokumentiert. Was planmäßig läuft, gilt als durchgeführt und muss nicht beschrieben werden.
Regelmäßige Überprüfung der Maßnahmen und Anpassung der SIS. Bei Veränderung des Zustands, spätestens alle 6 Monate (oder nach Vorgabe des Trägers).
Risikomatrix – Pflegerelevante Risiken erkennen
Die Risikomatrix ist Teil der SIS und ersetzt einzelne Risikoassessments in der Ersterfassung. Die Pflegefachkraft schätzt ein, ob ein Risiko vorliegt (ja/nein) und ob Handlungsbedarf besteht:
| Risikobereich | Fragestellung | Bezug zum Expertenstandard |
|---|---|---|
| Dekubitus | Besteht ein erhöhtes Risiko für Druckschäden? | DNQP Dekubitusprophylaxe |
| Sturzprophylaxe | Besteht ein erhöhtes Sturzrisiko? | DNQP Sturzprophylaxe |
| Dehydration / Mangelernährung | Risiko für Flüssigkeitsmangel oder Mangelernährung? | DNQP Ernährungsmanagement |
| Inkontinenz | Besteht Harn- oder Stuhlinkontinenz? | DNQP Kontinenzförderung |
| Schmerz | Bestehen akute oder chronische Schmerzen? | DNQP Schmerzmanagement |
| Kontrakturen | Risiko für Bewegungseinschränkungen? | (kein eigener DNQP-Standard) |
Wichtig: Die Risikomatrix ist kein Ersatz für vertiefte Risikoassessments. Wenn ein Risiko identifiziert wird, kann die Pflegefachkraft weiterhin z. B. die Braden-Skala, den Barthel-Index oder NRS/BESD einsetzen – sie ist dazu aber nicht mehr verpflichtet. Die fachliche Einschätzung der Pflegefachkraft gilt als ausreichend, solange sie nachvollziehbar dokumentiert ist.
Digitale Pflegedokumentation
Digitale Dokumentationssysteme ersetzen zunehmend die papierbasierte Doku. Die Vorteile liegen auf der Hand – aber auch die Anforderungen an Datenschutz und IT-Sicherheit steigen:
Vorteile digitaler Dokumentation
- Zeitersparnis: Vorlagen, Textbausteine, automatische Zeitstempel
- Lesbarkeit: Keine Entzifferung von Handschriften mehr
- Verfügbarkeit: Alle Einträge jederzeit einsehbar (statt langer Suche in Ordnern)
- Schnittstellen: Anbindung an Ärzte, Apotheken, Krankenkassen
- Qualitätssicherung: Pflichtfelder verhindern unvollständige Einträge
Datenschutz-Anforderungen (DSGVO)
- Personenbezogene Gesundheitsdaten sind besonders schützenswert (Art. 9 DSGVO)
- Zugriffskontrolle: Nur berechtigte Personen dürfen Einträge lesen/schreiben
- Revisionssicherheit: Änderungen müssen nachvollziehbar protokolliert werden
- Aufbewahrungsfrist: Pflegedokumentation mindestens 10 Jahre (§ 630f Abs. 3 BGB)
- Server-Standort: EU/EWR – keine Speicherung auf US-Servern ohne Garantien
Der Pflegebericht – Was gehört hinein?
Der Pflegebericht ist das zentrale Kommunikationsinstrument im Pflegeteam. Im Rahmen der Entbürokratisierung gilt: Nur Abweichungen vom Maßnahmenplan werden dokumentiert. Typische berichtspflichtige Situationen:
- Zustandsveränderungen: Verschlechterung oder Verbesserung des Allgemeinzustands, neue Symptome
- Verweigerte Maßnahmen: Medikament nicht eingenommen, Körperpflege abgelehnt – mit Begründung
- Besondere Vorkommnisse: Sturz, Aggression, nächtliche Unruhe, Schmerzäußerung
- Arzt-/Krankenhausbesuche: Verordnungsänderungen, Befunde, Anweisungen
- Kommunikation mit Angehörigen: Wesentliche Absprachen, Wünsche, Beschwerden
- Wunddokumentation: Größe, Tiefe, Belag, Geruch, Rand, Exsudat – bei jedem Verbandwechsel
❌ „Bewohner war heute schlecht drauf.“ – Wertung, nicht nachvollziehbar.
✔ „Bew. verweigerte Morgenpflege um 7:30 Uhr, schlug nach Pflegekraft. Ruhig angesprochen, nach 20 Min. erneut angeboten – Teilwäsche akzeptiert. Arzt informiert wg. zunehmender Unruhe seit 3 Tagen. Schmerzassessment durchgeführt, NRS 6.“
Häufige Dokumentationsfehler – und wie man sie vermeidet
| Fehler | Warum problematisch? | Richtig machen |
|---|---|---|
| Wertende Formulierungen | „War aggressiv“, „hat keine Lust“ – subjektiv, nicht nachprüfbar | Verhalten konkret beschreiben: „Schlug um 14:00 nach PK, als Medikament gereicht wurde“ |
| Copy-Paste-Einträge | Identische Tagesbefunde über Wochen wirken unglaubwürdig in der MD-Prüfung | Individuelle Beobachtungen dokumentieren. Wenn sich nichts ändert: „Zustand stabil, keine Abweichung“ |
| Fehlende Uhrzeit | Zeitliche Zuordnung unklar, bei Sturzprotokoll/Medikamenten-Dokumentation besonders kritisch | Immer Datum + Uhrzeit + Handzeichen |
| Lücken im Leistungsnachweis | Fehlende Handzeichen = Maßnahme gilt als nicht durchgeführt | Sofort am Schichtende kontrollieren, ob alle Handzeichen gesetzt sind |
| Nachträgliche Änderungen | Einträge überschreiben oder mit Tipp-Ex überkleben ist Fälschungsverdacht | Falsche Einträge durchstreichen (lesbar lassen!), Kürzel + Datum der Korrektur |
| Zu viel dokumentieren | „Alles aufschreiben“ war vor 2015 Standard, kostet nur Zeit | Strukturmodell: Nur Abweichungen berichten, Leistungsnachweis per Handzeichen |
Leistungsnachweis – Die stille Säule der Dokumentation
Der Leistungsnachweis (Durchführungsnachweis) ist neben dem Pflegebericht das zweite zentrale Element der laufenden Dokumentation. Hier wird per Handzeichen bestätigt, dass geplante Maßnahmen durchgeführt wurden – ohne jedes Mal erneut zu beschreiben, was getan wurde.
Was wird abgezeichnet?
- Körperpflege (Ganzkörperwäsche, Teilwäsche, Mundpflege)
- Lagerung / Positionswechsel
- Medikamentengabe
- Mahlzeiten (Essen gereicht, Trinkmenge)
- Kompressionsstrümpfe an-/ausgezogen
- Vitalzeichen-Kontrolle
Wichtige Regeln
- Handzeichen = persönliche Bestätigung der Durchführung
- Nie vorab oder für Kollegen abzeichnen (Urkundenfälschung!)
- Fehlende Handzeichen = Maßnahme gilt als nicht durchgeführt
- Bei Verweigerung: Handzeichen + Kürzel „V“ (verweigert) + Vermerk im Bericht
- Handzeichenliste muss im Dokumentationsordner aktuell vorliegen
Häufige Fragen zur Pflegedokumentation
Muss ich als pflegender Angehöriger auch dokumentieren?
Gesetzlich: nein – die Dokumentationspflicht betrifft professionelle Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen. Aber: Ein Pflegetagebuch ist für Angehörige trotzdem sehr empfehlenswert. Es hilft bei der Pflegegrad-Begutachtung, beim ärztlichen Austausch und bei der eigenen Übersicht über Medikamente, Vitalzeichen und Verhaltensänderungen.
Was passiert bei fehlender Dokumentation?
Im Haftungsfall gilt: „Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht durchgeführt.“ Das ist zwar kein Gesetz, aber ein von Gerichten angewendeter Grundsatz. Fehlende Dokumentation kann zur Beweislastumkehr führen – die Pflegeeinrichtung muss dann beweisen, dass sie korrekt gehandelt hat, statt dass der Kläger das Gegenteil beweisen muss.
Kann ich die Pflegedokumentation meines Angehörigen einsehen?
Ja – wenn Sie eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten besitzen oder als gesetzlicher Betreuer bestellt sind. Das Einsichtsrecht ergibt sich aus § 630g BGB und gilt auch gegenüber ambulanten Pflegediensten. Sie dürfen Kopien verlangen (ggf. gegen Kostenerstattung).
Wie lange muss Pflegedokumentation aufbewahrt werden?
Mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB). Manche Träger bewahren 30 Jahre auf (Verjährungsfrist für Personenschäden). Nach Ablauf der Frist muss die Dokumentation datenschutzkonform vernichtet werden (Aktenvernichter DIN 66399 Stufe P-4 oder höher).
Was prüft der MD bei der Dokumentation?
Der MD prüft bei Qualitätsprüfungen: Ist eine SIS vorhanden und aktuell? Stimmen Maßnahmenplan und tatsächliche Versorgung überein? Sind Abweichungen im Bericht nachvollziehbar dokumentiert? Werden Expertenstandards berücksichtigt (Risikoeinschätzung, Maßnahmenableitung)? Sind Evaluationen zeitnah erfolgt?
Brauche ich für die SIS ein bestimmtes Formular?
Das EinSTEP-Projekt stellt offizielle SIS-Formulare bereit (SIS ambulant, SIS stationär, SIS Tagespflege). Viele digitale Dokumentationssysteme haben die SIS bereits integriert. Die 6 Themenfelder und die Risikomatrix müssen abgebildet werden – das genaue Layout ist aber flexibel.
Dürfen Pflegehilfskräfte dokumentieren?
Ja – Pflegehilfskräfte dokumentieren die von ihnen durchgeführten Maßnahmen im Leistungsnachweis (Handzeichen) und im Pflegebericht (Abweichungen). Die SIS-Ersterfassung, Risikoeinschätzung und Maßnahmenplanung liegen aber in der Verantwortung der Pflegefachkraft. Pflegehilfskräfte müssen Auffälligkeiten sofort an die Fachkraft weiterleiten.
Was ist der Unterschied zwischen Pflegedokumentation und Pflegeplanung?
Die Pflegeplanung (Maßnahmenplan) ist ein Teil der Pflegedokumentation. Sie beschreibt, welche Maßnahmen für einen Pflegebedürftigen geplant sind. Die Pflegedokumentation umfasst darüber hinaus die SIS, den Pflegebericht, den Leistungsnachweis, die Evaluation und alle Zusatzdokumente (ärztliche Verordnungen, Sturzprotokolle etc.).
Quellenangaben
- EinSTEP – Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (Strukturmodell, SIS)
- § 113 SGB XI – Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und Qualitätssicherung in der Pflege
- § 630f BGB – Dokumentation der Behandlung (Patientenrechtegesetz 2013)
- MDS – Grundlagen und Umsetzung des Strukturmodells
- DSGVO Art. 9 – Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten
Hinweis: Diese Seite dient der allgemeinen Information und ersetzt keine trägerspezifische Schulung zur Pflegedokumentation. Die konkreten Vorgaben können je nach Einrichtung und Bundesland variieren. Stand: Juni 2026.
Pflegedienstleitung (PDL) – Weiterbildung
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Examinierter Gesundheits- und Krankenpfleger, Praxisanleiter und Pflegedienstleitung. Gründer von Weiterbildungen Reinhold (Hattingen) seit 2020. Über 1.500 Unterrichtseinheiten Fachqualifizierung in Behandlungspflege, Palliativ Care und Beatmungspflege. Mehr zur Person ›