Unterschied SGB V und SGB XI – Kranken- vs. Pflegeversicherung
Viele Angehörige und auch Pflegekräfte kennen den Unterschied zwischen Krankenversicherung (SGB V) und Pflegeversicherung (SGB XI) nicht genau. Dabei entscheidet er über Zuständigkeiten, Leistungen und Kosten. Hier die Übersicht.
📚 Dieser Artikel gehört zum Cluster „Pflegeleistungen 2026“. Verwandte Themen: Leistungen der Pflegekasse · Pflegegeld & Sachleistungen · Leistungen der Pflegekassen · Behandlungspflege LG 1 & LG 2 · Hilfsmittel & Mobilität
SGB V vs. SGB XI – die Gegenüberstellung
| Kriterium | SGB V Krankenversicherung | SGB XI Pflegeversicherung |
|---|---|---|
| Träger | Krankenkasse (AOK, TK, Barmer etc.) | Pflegekasse (angegliedert an Krankenkasse) |
| Ziel | Heilung, Linderung, Verhütung von Krankheiten | Unterstützung bei Pflegebedürftigkeit im Alltag |
| Voraussetzung | Ärztliche Verordnung / Diagnose | Pflegegrad (1–5), MD-Begutachtung |
| Leistungsprinzip | Sachleistungsprinzip – volle Kostenübernahme (mit Zuzahlung) | Teilkasko – gedeckelter Betrag, Eigenanteil möglich |
| Häusliche Pflege | Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V): Behandlungspflege (Spritzen, Wundversorgung, Medikamente) | Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI): Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung |
| Max. Leistung ambulant | Unbegrenzt (nach Verordnung) | PG 2: 796 € / PG 3: 1.497 € / PG 4: 1.859 € / PG 5: 2.299 € (2025/2026) |
| Hilfsmittel | Medizinische Hilfsmittel (§ 33 SGB V): Rollstuhl, Hörgerät, Prothese | Pflegehilfsmittel (§ 40 SGB XI): Pflegebett, Verbrauchsmaterial (42 €/Monat) |
| Begutachtung | Arzt / ggf. MD bei ICD-Diagnose | MD/MEDICPROOF (NBA – 6 Module, Punktesystem) |
Behandlungspflege (SGB V)
Behandlungspflege ist medizinisch verordnete Pflege, die ärztlich angeordnet und von der Krankenkasse bezahlt wird:
§ 37 Abs. 1 SGB V
Krankenhausvermeidungspflege: Behandlungspflege + Grundpflege + Hauswirtschaft – bis zu 4 Wochen (verlängerbar), um Krankenhausaufenthalt zu vermeiden.
§ 37 Abs. 2 SGB V
Sicherungspflege: Behandlungspflege zur Sicherung ärztlicher Behandlung – unbefristet möglich. Häufigste Form: Medikamentengabe, Insulininjektionen, Wundversorgung, Kompressionsverbände.
Verordnungsformular
Muster 12 (Häusliche Krankenpflege). Arzt verordnet, Krankenkasse genehmigt. Erstverordnung max. 14 Tage, Folgeverordnung bis zu 12 Monate.
Merksatz: Behandlungspflege = Krankenkasse bezahlt = alles Medizinische (Spritzen, Verband, Medikamente). Grundpflege + Hauswirtschaft = Pflegekasse bezahlt = alles Alltägliche (Waschen, Anziehen, Kochen).
Psychiatrische häusliche Krankenpflege (§ 37 Abs. 2 SGB V)
Seit 2005 ist auch psychiatrische häusliche Krankenpflege verordnungsfähig. Sie umfasst psychoedukative Maßnahmen, Krisenintervention und Beziehungsgestaltung bei schweren psychischen Erkrankungen. Die Verordnung erfolgt durch Psychiater oder den Hausarzt; die Krankenkasse genehmigt nach Prüfung. In der ambulanten Pflege gewinnt diese Leistung an Bedeutung, weil sie zwischen Klinikaufenthalt und eigenständiger Lebensführung vermittelt.
Pflegeleistungen (SGB XI)
| Leistung | Paragraph | Inhalt |
|---|---|---|
| Pflegegeld | § 37 SGB XI | Geld für selbst organisierte Pflege (Angehörige). PG 2: 347 € / PG 3: 599 € / PG 4: 800 € / PG 5: 990 € (2025/2026) |
| Pflegesachleistungen | § 36 SGB XI | Professionelle Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Hauswirtschaft durch Pflegedienst |
| Kombinationsleistung | § 38 SGB XI | Anteiliges Pflegegeld + anteilige Sachleistung (z. B. 60 % Sach + 40 % Geld) |
| Verhinderungspflege | § 39 SGB XI | Ersatzpflege bei Verhinderung der Hauptpflegeperson. Seit 01.07.2025: Gemeinsamer Jahresbetrag VP/KZP 3.539 € (ab PG 2) |
| Kurzzeitpflege | § 42 SGB XI | Stationäre Pflege auf Zeit (z. B. nach Krankenhaus). Seit 01.07.2025: im gemeinsamen Jahresbetrag 3.539 € enthalten (ab PG 2) |
| Tages-/Nachtpflege | § 41 SGB XI | Teilstationäre Betreuung – zusätzlich zu Sachleistung/Pflegegeld |
| Entlastungsbetrag | § 45b SGB XI | 131 €/Monat für Betreuung, Entlastung, hauswirtschaftliche Hilfe (ab PG 1, seit 01.01.2025) |
| Pflegehilfsmittel | § 40 SGB XI | Technisch + Verbrauch (42 €/Monat seit 01.01.2025). Wohnraumanpassung: 4.180 €/Maßnahme |
Typische Abgrenzungsprobleme
Häufige Streitfälle
- Baden/Duschen nach Wundversorgung: → SGB V, wenn medizinisch notwendig (z. B. nach Verband); SGB XI, wenn reine Körperpflege
- Kompressionsstrümpfe an-/ausziehen: → SGB V (Behandlungspflege LG 1/LG 2)
- Medikamente richten vs. verabreichen: → Richten = SGB V; Erinnerung an Einnahme = SGB XI
- Blutzucker messen: → SGB V (Behandlungspflege)
- Lagerung bei Dekubitus: → SGB V und SGB XI (Doppelfinanzierung möglich)
Finanzierungsprinzip
Vorrang der Krankenversicherung: Ist eine Maßnahme medizinisch erforderlich (ärztliche Verordnung), zahlt die Krankenkasse – auch wenn gleichzeitig ein Pflegegrad besteht. Nur der Anteil, der über die Behandlung hinausgeht (z. B. Grundpflege), fällt in die Pflegeversicherung (§ 13 Abs. 2 SGB XI).
Praxis-Tipp: Ein Pflegedienst rechnet häufig gleichzeitig mit Krankenkasse (Behandlungspflege) und Pflegekasse (Grundpflege/Hauswirtschaft) ab – für denselben Klienten. Die Abrechnungssysteme (SGB V: Leistungskomplexe/Zeitvergütung, SGB XI: Module) müssen sauber getrennt sein.
Digitale Abrechnung – SGB V und SGB XI trennen
Ambulante Pflegedienste müssen die Abrechnung von Behandlungspflege (SGB V) und Grundpflege (SGB XI) strikt trennen – obwohl beide Leistungen beim selben Klienten erbracht werden. Die wichtigsten Unterschiede:
SGB V – Abrechnung
Leistungskomplexe oder Zeitvergütung nach HKP-Richtlinie. Abrechnung direkt mit der Krankenkasse über § 302 SGB V (Datenübermittlung). Verordnung durch Arzt (Muster 12), Genehmigung durch Kasse.
SGB XI – Abrechnung
Modulare Leistungskomplexe nach Versorgungsvertrag (§ 89 SGB XI). Abrechnung mit der Pflegekasse. Basis: Pflegevertrag mit dem Klienten. Keine ärztliche Verordnung nötig – nur anerkannter Pflegegrad.
Häufige Fehler
Doppelabrechnung (gleiche Tätigkeit über SGB V und XI), fehlende Genehmigung der Krankenkasse, falsche Zuordnung der Leistungsgruppe. Jedes Prüfverfahren des MD deckt Abrechnungsfehler auf.
Praxis-Tipp: Moderne Pflegesoftware (z. B. Medifox, Connext Vivendi, Care Office) trennt SGB-V- und SGB-XI-Leistungen automatisch und erzeugt separate Abrechnungsdateien. Achten Sie auf korrekte Zuordnung der ICD-10-Codes (SGB V) und Pflegegrade (SGB XI) in der Dokumentation.
Behandlungspflege – Leistungsgruppen
| Gruppe | Beispiele | Qualifikation |
|---|---|---|
| LG 1 | Blutdruckmessung, Kompressionsstrümpfe an-/ausziehen, Medikamentengabe (oral), Augentropfen, Blutzuckermessung | Pflegehilfskraft mit LG-1-Qualifikation (z. B. Behandlungspflege-Kurs) |
| LG 2 | Wundversorgung, Injektionen (s.c.), Katheterisierung, PEG-Pflege, Stomapflege, Absaugen (oral) | Pflegefachkraft oder Pflegehilfskraft mit LG-2-Qualifikation |
| LG 3 | Infusionstherapie, Beatmungspflege, Port-Versorgung, Tracheostomapflege | Ausschließlich examinierte Pflegefachkraft |
Gesetzliche Grundlagen im Überblick
| Paragraph | Inhalt | Buch |
|---|---|---|
| § 37 Abs. 1 | Krankenhausvermeidungspflege – bis 4 Wochen | SGB V |
| § 37 Abs. 2 | Sicherungspflege (Behandlungspflege) – unbefristet | SGB V |
| § 37c | Außerklinische Intensivpflege (Beatmung) | SGB V |
| § 33 | Medizinische Hilfsmittel (Rollstuhl, Hörgerät) | SGB V |
| § 36 | Pflegesachleistungen (ambulant) | SGB XI |
| § 37 | Pflegegeld bei häuslicher Pflege | SGB XI |
| § 38 | Kombinationsleistung (Geld + Sachleistung) | SGB XI |
| § 39/§ 42 | Gemeinsamer Jahresbetrag VP/KZP 3.539 € | SGB XI |
| § 40 | Pflegehilfsmittel + Wohnraumanpassung | SGB XI |
| § 45b | Entlastungsbetrag 131 €/Monat | SGB XI |
| § 13 Abs. 2 | Vorrang der Krankenversicherung | SGB XI |
Häufige Fragen
Brauche ich einen Pflegegrad für Behandlungspflege?
Nein! Behandlungspflege (SGB V) ist unabhängig vom Pflegegrad. Sie brauchen nur eine ärztliche Verordnung (Muster 12). Auch junge Menschen ohne Pflegegrad erhalten Behandlungspflege – z. B. nach einer OP oder bei Diabetes.
Kann ich Pflegegeld und Pflegedienst gleichzeitig nutzen?
Ja – als Kombinationsleistung (§ 38 SGB XI). Wenn der Pflegedienst z. B. 60 % der Sachleistung ausschöpft, erhalten Sie noch 40 % des Pflegegelds. Zusätzlich können Sie Behandlungspflege (SGB V) vom gleichen Pflegedienst erhalten – das ist eine separate Leistung.
Was ist der Unterschied zwischen Pflegebett auf Rezept und Pflegebett von der Pflegekasse?
Funktional identisch – der Finanzierungsweg unterscheidet sich. Bei medizinischer Indikation (z. B. Lagerung nach OP): Rezept → Krankenkasse (§ 33 SGB V). Bei pflegerischer Indikation (z. B. Pflegeerleichterung bei PG 3): Pflegekasse (§ 40 SGB XI, Eigenanteil 25 €). In der Praxis stellt oft das Sanitätshaus den passenden Antrag.
Was zahlt die Pflegekasse bei Pflegegrad 1?
PG 1 hat einen Sonderstatus: Kein Pflegegeld, keine Pflegesachleistungen, keine Verhinderungs-/Kurzzeitpflege. Aber: Entlastungsbetrag (131 €/Monat seit 01.01.2025), Pflegehilfsmittel (42 €/Monat), Wohnraumanpassung (4.180 €), Pflegeberatung (§ 7a), Pflegekurse (§ 45). Behandlungspflege (SGB V) ist unabhängig und ebenfalls möglich.
Was ändert sich beim Gemeinsamen Jahresbetrag VP/KZP seit Juli 2025?
Seit dem 01.07.2025 sind Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) und Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) in einem gemeinsamen Jahresbetrag von 3.539 € zusammengefasst. Die frühere Trennung in getrennte Töpfe (VP 1.685 € + KZP 1.854 €) entfällt. Das Budget kann flexibel für beide Leistungsarten eingesetzt werden.
Wer entscheidet, ob eine Leistung über SGB V oder SGB XI läuft?
Grundsätzlich gilt: Hat der Arzt eine Verordnung (Muster 12) ausgestellt, läuft die Leistung über die Krankenkasse (SGB V). Ohne Verordnung, aber mit Pflegegrad, übernimmt die Pflegekasse (SGB XI). Bei gemischten Tätigkeiten – z. B. Waschen nach Wundversorgung – muss der Pflegedienst die Zeiten dokumentarisch trennen. Im Streitfall entscheidet § 13 Abs. 2 SGB XI: Krankenversicherung hat Vorrang.
Können Angehörige Behandlungspflege durchführen?
In Ausnahmefällen ja – wenn der Arzt die Anleitung dokumentiert und die Krankenkasse zustimmt. Üblich ist das z. B. bei Insulininjektionen, Blutzuckermessungen oder Augenträpfen. Für komplexere Maßnahmen (Wundversorgung, Absaugen, Port-Pflege) ist eine Fachkraftqualifikation vorgeschrieben. Die Schulung der Angehörigen übernimmt der ambulante Pflegedienst – die Kosten trägt die Krankenkasse.
Was passiert, wenn die Krankenkasse die Behandlungspflege ablehnt?
Innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen – formlos, aber am besten mit ärztlicher Stellungnahme. Häufigster Ablehnungsgrund: Die Kasse hält die Maßnahme für nicht medizinisch notwendig. Wird der Widerspruch abgelehnt, bleibt der Klageweg zum Sozialgericht. Bis zur Entscheidung läuft die Verordnung weiter – der Pflegedienst erbringt die Leistung auf eigenes Risiko oder stellt sie ein.
Quellen und weiterführende Informationen
- § 37 SGB V – Häusliche Krankenpflege (Behandlungspflege)
- § 36 SGB XI – Pflegesachleistungen
- § 13 SGB XI – Vorrang anderer Leistungsträger
- § 37c SGB V – Außerklinische Intensivpflege
- BMG – Leistungen der Pflegeversicherung (Übersicht 2026)
- GKV-Spitzenverband – HKP-Richtlinie (Häusliche Krankenpflege)
- G-BA – Richtlinie über die Verordnung häuslicher Krankenpflege
- MD Bund – Begutachtung und Qualitätsprüfung
- Verbraucherzentrale – Pflegeversicherung verstehen
- Pflegestützpunkte – kostenlose Beratung vor Ort
- BAnz AT 12.12.2024 B7 – Bekanntmachung der Leistungsbeträge ab 01.01.2025
Testen Sie Ihr Wissen
Zum Schluss eine Wissensfrage: Wie gut kennen Sie sich zu SGB V und SGB XI aus?
Was ist der zentrale Unterschied zwischen Leistungen nach SGB V und SGB XI?
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