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Palliativ und Sterbeprozess

Übersicht
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    Sterbeprozess im Punktesystem

    Das Sterben ist ein unabdingbarer Teil des Lebens und die häufigsten Begleiter sind Mitglieder der Pflege. Ich habe Euch in kurzen Punkten das System aufgeschrieben:
    – Beginn des Sterbeprozesses sowie dessen Phasen sind nicht immer vorhersehbar oder zeitlich abzuschätzen. Einschätzungen über Dauer sollten gegenüber Angehörigen vermieden werden.
    – Meist einstellen des Essens und Trinkens, kein zwang, da der Körper die Verdauung runtergefahren hat. Äußert verlangen selbstständig.
    – Patient wird unruhig, viele möchten sich aufrichten oder versuchen aufzustehen, signifikant erhöhte Sturzgefahr, kann mit starker Desorientierung einhergehen.
    – Plötzliche Besserung möglich, manche Patienten essen und trinken auch wieder ein wenig, kann sehr trügerisch sein, da der Anschein einer körperlichen Besserung vermutet wird.
    – Organe beginnen die Funktion einzustellen und es kommt zum Vergiften des Körpers.
    – Patient beginnt langsam ruhiger zu werden, das wach sein wechselt in immer länger werdende Schlafphasen, bis es zum durchgehenden Schlaf kommt.
    – Die Extremitäten beginnen überwiegend an diesem Punkt deutlich kälter zu werden, da das Blut zentralisiert. Auch Hautveränderungen wie Marmorieren oder Zyanosen sind nicht ungewöhnlich.
    – Atemveränderungen, Cheyn-Stokes Atmung setzt ein, Anzeichen das Gehirn nicht mehr ausreichend Sauerstoff bekommt.
    – Atmung kann ab diesen Punkt ein Rasseln entwickeln, in der Luftröhre beginnen sich kleine Flüssigkeitsseen zu bilden, über die der Wind bei der Atmung streift und das Geräusch erzeugt.
    – Veränderung zu Schnappatmung mit immer länger werdenden Atemaussetzern bis zum endgültigen Erliegen.
    Zyanose Sterbeprozess
    Marmorierung Sterbeprozess Palliativ

    Essen und Trinken am Lebensende

    Innerhalb des Sterbeprozesses stellen Patienten die Aufnahme von Essen und Trinken ein. Ein Moment, der für viele Menschen schier unerträglich ist, da die Aufnahme der Nahrung als wichtiger Teil unseres Lebens gilt. Ebenso ist das Einstellen der Nahrungsaufnahme mit großem Leid assoziiert, doch was für gesunde Menschen gilt, verliert im Sterbeprozess an Bedeutung und kann bei absichtlicher Applikation sogar sehr großes Leid erzeugen.
    Die wichtigsten Punkte wieder für Euch notiert:
    – Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme wird eingestellt, wenn das Gehirn registriert, dass der Körper im Sterben liegt.
    – Die Hormone für Hunger und Durst werden eingestellt, sowie die Energieversorgung der Verdauung enorm reduziert, um anderweitig eingesetzt zu werden.
    – Durst wird aufgrund von trockenen Schleimhäuten noch etwas länger registriert und schluckweise zu sich genommen, bis auch dieses Gefühl verschwindet.
    – Ab dem Moment der eigenständigen Ablehnung durch den Patienten, ist jede Aufnahme durch Infusionen oder PEG ein Eingriff, der dem Patienten großes Leid zufügt, da die Verdauung nicht mehr stattfindet, sowie die Filterung der Nieren und Entgiftung der Leber auf ein Minimum gesenkt wurde. Erbrechen, Übelkeit, Durchfall, Rückenschmerzen durch die Nieren, Magen und Darmkrämpfe, Obstipationen bis zum Ileus, starke Unruhe und erhöhtes Schmerzempfinden können die Folge sein. Ödembildungen werden getriggert.
    – Der Körper zehrt von seinen Reserven und ist auf die Verdauung nicht mehr eingerichtet.
    – Mit Abnahme des Körperwasseranteils reduziert sich auch das Schmerzempfinden.
    – Geschätzt sterben nur 1 % der Palliativpatienten durch die Folgen der Nahrungsablehnung.
    – Über 60 % an den Folgen von Vergiftung durch Nieren und Leberstoffen.
    – 20 % an den Folgen von Nahrungs- und Flüssigkeitsgaben, die nicht verarbeitet werden können und zu zusätzlichen Symptomen führen.
    – Dem restlichen Teilen sich breit auf z.B. durch Akutereignisse und deren Folgen wie Embolien, Apoplex, Herzinfarkte, plötzliches Herzversagen im Rahmen des Sterbeprozesses.
    Ödembildung

    Palliativ Grundlagen

    Palliative Versorgung sollte zum Standard in jeder Art von Patientenbetreuung sein, jedenfalls ist dies so vorgesehen. Doch es gibt noch viele Unsicherheiten und fehlende Schulungen.
    Um einige Unsicherheiten zu nehmen, habe ich Euch einige Grundlagen zusammengestellt:
    – Palliative Patienten sind von MDK Prüfungen ausgenommen, sie müssen gesondert markiert werden und fallen aus der regulären Pflege zugunsten der Individualpflege.
    – Das Gehör des Menschen ist auch bei Bewusstlosigkeit aktiv, die Worterkennung funktioniert nicht, aber die Stimme wird sehr lange erkannt und beruhigt.
    – Die Haptische Wahrnehmung ist ebenfalls wie das Gehör lange aktiv und wird über die Rezeptoren unter der Haut angesteuert. Die Berührung jedes Menschen ist so individuell wie ein Fingerabdruck und dieser bleibt lange abrufbereit.
    – Das Ankuscheln auch von Kindern wird von vielen Sterbenden als beruhigend empfunden.
    – Musik und Fernsehen kann beruhigen, sollte aber mit Vorsicht versucht werden, da es auch Patienten zu Unruhe verleiten kann.
    – Eine umfangreiche Bedarfsmedikation sollte im Vorfeld mit dem behandelnden Arzt angesetzt werden und auch ausgereizt werden, wenn dies notwendig ist.
    – Nur in sehr wenigen Fällen ist die Gabe von Flüssigkeit in der Sterbephase sinnvoll, wenn der Patient diese nicht mehr selbstständig aufnimmt. Hier drunter fallen hohe Gaben von Morphin oder bei der Gabe Palliativer Sedierung zum Anmischen. Wenn nichts davon nachvollziehbar ist, sondern auf das Verdursten des Patienten verwiesen wird, dürfen Pflegekräfte eine „Remonstration“ schriftlich durchführen. Ein Verweis kann hier auf den DGP https://www.dgpalliativmedizin.de/
    oder auch an die
    Universität Mainz gemacht werden https://www.unimedizin-mainz.de/…/HES-Pocket_Card… zur Untermauerung.
    – Das Einschreiben des Patienten in ein Palliativnetzwerk kann zur Besserung der Versorgung führen, dies muss über den Hausarzt erfolgen.
    – Die Versorgung von Angehörigen ist genauso wichtig wie die des Patienten, manchmal sogar wichtiger.

    Palliativ Grundlagen Teil II

    Wer palliativ ist, stirbt auch bald? Nein, das ist zwar eine durchaus gängige Annahme, aber ist fachlich erst einmal nicht so richtig. Eine palliative Diagnose bedeutet erst einmal eine Erkrankung zu haben, die wir nach jetzigem Wissensstand nicht oder nicht mehr heilen können.
    Was es weiterhin bedeutet, habe ich Euch in kleinen Punkten aufgeschrieben:
    – Es gibt zwei Arten von Erkrankungen, die palliative eingestuft werden.
    – Die erste Art sind Erkrankungen, die wir nicht heilen können wie COPD oder verschiedene Auslöser der Demenz wie Alzheimer.
    – Die zweite Art sind Erkrankungen dessen Therapie erfolgslos ausgereizt ist oder zu weit fortgeschritten, um eine Therapie anzusetzen. Typisch hierfür sind Krebserkrankungen.
    – Eine palliative Diagnose hat keine Aussagekraft über die verbleibende Lebenszeit, dies kann unter Umständen wie bei Erkrankungen mit Demenzsymptomen über Jahre andauern.
    – Palliative Diagnosen bergen den Vorteil für Ärzte, eine höhere Budgetierung für den Betroffenen veranlagen zu können. Sollte der Patient in ein palliatives Netzwerk eingeschrieben werden, teilt sich Budget sogar auf, sodass es zu keiner Rechtfertigung durch den HA kommen kann, aber potentere und teurere Medikationen angesetzt werden können.
    – Im Normalfall ist das Anlegen von Notfalldepot in ambulanten Pflegediensten und Heimen verboten, darum erhalten viele Palliativpatienten eine höhere Bedarfsanordnung, was dann nicht als Notfalldepot, sondern verordnete Medikamente gilt. Diese Bedarfsanordnungen decken häufig auftretenden Symptome der Erkrankungen ab, anstelle auf das Eintreten zu warten.
    – Palliative Patienten haben in Netzwerken einen Notfallplan für die Palliative Sedierung, welche schnell und Bürokratie ärmer eingeleitet werden kann als durch Hausärzte.
    – Palliative Netzwerke bieten in Zusammenarbeit mit SAPV Teams und spezialisierte ambulante Pflegedienste eine 24/7 Rufbereitschaft an. Diese Rufbereitschaft reicht von Beratungen am Telefon bis hin zum spontanen Hausbesuch bei Problemen. Auch Pflegekräfte, die sich unsicher sind, können sich im zweifelsfrei rückversichern und beraten lassen.
    – Palliative Patienten, welche versterben, müssen nicht über 112 gemeldet werden und sind keine Notfallpatienten, sondern werden durch das Palliativnetz oder den Hausarzt versorgt. Durch die Diagnose kann auch der ärztliche Notdienst den Totenschein ausstellen.
    Palliativ Grundlagen

    Warum trinken einstellen ein wichtiger Prozess ist.

    Wir haben bereits erfahren, warum Essen und Trinken einstellen am Lebensende überhaupt passiert.
    Wer es noch nicht kennt, kann es hier nachlesen:
    Während die Verdauung runtergefahren wird und keine weitere Nahrung verarbeitet, hat das einstellen des Trinkens noch zusätzliche Funktionen. Gerade unser Gehirn reagiert auf diesen Zustand. Was genau passiert, habe ich Euch mal aufgeschrieben:
    – Körpereigene Opioide werden freigesetzt, diese reduzieren natürlich das Schmerzempfinden und wirken ähnlich dem extern zugeführt Morphium. Der Vorteil ist, dass die körpereigenen Opioide auf die Bedürfnisse des Körpers angepasst sind und direkt andocken können.
    – Auch die körpereigenen Psychopharmaka werden freigesetzt. Während der Körper durch den Ausfall der Nieren und Leber immer weiter vergiftet und dieses das Gehirn lähmt, sorgen die eigenen Stoffe für eine Art Glücks- und Entspannungszustand.
    Diese Funktionen können durch die Gabe von Flüssigkeit unterbrochen werden, bzw. gedämpft und werden mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht ihre volle Wirkung entfalten. Viele Patienten merkt man dann eine starke Unruhe an und zusätzliche Medikamentengaben sind notwendig, um die Probleme im Rahmen zu halten.

    Palliative Sedierung

    Bei der Palliativen Sedierung handelt es sich um eine Möglichkeit, das Bewusstsein eines Palliativpatienten zu dämpfen, für den Fall, dass nicht mehr zu beherrschende Symptome auftreten. Zu den häufigsten Indikationen zählen Schmerzen und Atemnot.
    Die Sedierung ist von der Definition und Anwendung uneinheitlich, wobei sich die Parameter an der anästhetischen Anwendung orientieren.
    In folgenden Punkten eine kurze Erläuterung:
    – Die Palliative Sedierung gilt als „Ultima ratio“
    – Die Sedierung dient der Symptomkontrolle nicht der Sterbehilfe, nach Studien verkürzt sie auch nicht die Lebenszeit.
    – Wir unterscheiden in kontinuierlicher, also dauerhafter Sedierung und der intermittierender, wobei der Patient in regelmäßigen Abständen erwacht und der Status überprüft wird.
    – Weitere Unterschiede sind die tiefe Sedierung mit Bewusstlosigkeit und die flache Sedierung mit Erweckbarkeit des Patienten. Es handelt sich niemals um eine Vollnarkose mit Intubation.
    – Häufigste Medikamente sind Benzodiazepine, Propofol oder Barbiturate welche mit Morphin und Ketamin kombiniert werden können.
    – Die Palliative Sedierung eignet sich auch als Haus oder Heimanwendung unter Kontrolle eines Palliativarztes oder SAPV Teams, welche den Umgang überwachen.
    – Zu bedenken ist, dass umso länger die Palliative Sedierung durchgeführt wird, die benötigte Menge an Medikamenten steigt, während die toxische Grenze gleichbleibend ist. (Siehe Unfall mit Propofol Michael Jackson)
    – Sedierte Patienten sind pflegeaufwändiger, da regelmäßige Kontrollen stattfinden müssen, sowie eine engmaschige Überwachung.
    – Einleitung der Sedierung muss durch einen Arzt erfolgen, eine Aufklärung ist durch den Arzt im Vorfeld durchzuführen.
    – Der Beutelwechsel kann von 3-jährig examinierten durchgeführt werden, unter Vorgaben und Rücksprache mit dem behandelnden Arzt. Die Gabe erfolgt i.V. oder s.c. als Infusion.
    Palliative Sedierung

    Was ist das Todesrasseln?

    In der letzten Phase des Sterbeprozesses tritt bei etwa 80 % ein rasselndes Geräusch auf, das in der Medizin als Todesrasseln bezeichnet wird.
    Das rasselnde, manchmal auch brodelnden Geräusch gilt für die Angehörigen und Mitarbeiter der Versorgung als eines der psychisch belastenden dar. Es wird mit dem Ersticken bzw. Ertrinken assoziiert und damit fälschlicherweise als Todeskampf.
    Woher die Rasselatmung kommt und wie schlimm sie wirklich ist, habe ich Euch mal zusammengetragen.
    – Die Rasselatmung entsteht durch eine Flüssigkeitsbildung in der Luftröhre und im Rachenraum, die nicht mehr durch den Patienten abgehustet wird oder geschluckt werden können. Durch die Atmung zieht die Luft darüber und erzeugt das Geräusch.
    – Sie hat keine Auswirkung auf den Sauerstoffgehalt des Blutes und wird auch nicht als störend empfunden durch den Patienten selbst.
    – Der Stresspegel kann bei Unsicherheit durch den Puls geprüft werden, dieser sollte nur leicht erhöht sein durch verschiedene Faktoren, welche im Vorfeld eingewirkt haben. Etwa das Einstellen des Essens und Trinkens.
    – Absaugen kann die Symptomatik verschlimmern und ist kontraindiziert.
    – Es gibt verschiedene Medikamente, die kurzzeitig das Rasseln unterdrücken können, wie Buscopan s.c., die Auswirkungen sind von Mensch zu Mensch aber sehr unterschiedlich und reichen von keiner Wirkung bis zu maximal 2 Stunden.
    – Kommunikation und Erklärung stellt das A und O zu den Angehörigen, um Ängste zu nehmen

    Sterbephasen nach Kübler-Ross

    Elisabeth Kübler-Ross gilt als einer der bekanntesten Sterbeforscherinnen und entwickelte fünf Phasen, welche im Prozess des Sterbens und der Trauer vorkommen können, aber nicht zwingend müssen. Diese sind eine gute Orientierung, um Patienten und Angehörige einschätzen und individuell begleiten zu können. Die Phasen sind nicht in Stein gemeißelt und können in verschiedener Reihenfolge auftreten, auch das zurückfallen oder Springen zwischen verschiedenen ist, nicht ausgeschlossen, genauso das einzelne gar nicht auftreten.
    Welche das sind und welche Besonderheiten sie haben, habe ich Euch in kurzen Punkten aufgeschrieben:
    – Leugnen oder auch nicht wahrhaben wollen ist eine Art des Schutzes des Menschen. Es gilt als natürliches Phänomen und schottet den Geist vor schlimmeren ab. Ein Aufzwingen der Realität kann kontraproduktiv sein und die meisten finden von allein zurück. In seltenen Fällen sollte ein Berater zugezogen werden, wenn dieser Prozess selbst nach Wochen noch bestehen bleibt.
    – Wut oder warum ich bzw. mein Angehöriger ist ein Ausdruck der Hilflosigkeit und eine Methode den Schmerz zu überwinden. Die Erkenntnis der Sinnlosigkeit der Frage kommt früh genug, hingegen das Unterdrücken führt häufig in Depressionen. Darüber reden, schreiben oder einen Boxsack malträtieren kann Abhilfe schaffen.
    – Schuldgefühle/Verzweiflung oder warum habe ich nicht? Der Wunsch noch einmal mit der Person in Kontakt zu treten oder als Beispiel das Rauchen aufzugeben vor der Krebsdiagnose. Bei Schuld am Tod eines Menschen, wie bei einem Autounfall, ist dieses sehr ausgeprägt und dauert unter Umständen Jahre an. Das mit sich selbst Frieden schließen ist ein langwieriger Prozess und kann durch Gespräche mit Freunden, Angehörigen oder auch Psychologen unterstützt werden. Depressionen und depressives Verhalten sind keine Seltenheit.
    – Verhandlung, wenn ich dies oder das ändere, dann kann ich mir vielleicht eine Chance erkaufen. Der Verlust oder die Unabänderlichkeit des eigenen Sterbens wird bewusst und es wird mit Gott verhandelt, das geschehene Rückgängig zu machen. Seelischer Halt kann hier Abhilfe schaffen oder das Gespräch. Es schlägt häufig in Wut um.
    – Akzeptanz, die Entscheidung der Annahme. Einer der wichtigsten Phasen, da sie auch über den Sterbeprozess oder das Weiterleben der Angehörigen entscheiden kann. Wer akzeptiert stirbt einfacher und kämpft nicht so stark gegen das Unausweichliche an, er steht im reinen mit sich und dem was kommen wird. Auch für Angehörige eine wichtige Phase, um das Versterben eines geliebten Menschen zu überwinden und zurück in den Alltag zu kehren, wieder am Leben teilzunehmen.

    Verantwortliche Pflegefachkraft 460 US / Pflegedienstleitung

    Die Grundlage, um einen ambulanten Pflegedienst zu leiten oder im Heim hohe Verantwortung zu übernehmen. Wir bereiten Dich auf Deine zukünftigen Aufgaben vor und gegeben Dir umfassende Handwerkfähigkeiten an die Hand.

    Behandlungspflege LG 1 und LG 2 186 US

    Du bist bereits 1 Jahr in der Pflege tätig und bereit neue Aufgaben zu übernehmen? Dann ist der Start in der Behandlungspflege genau das Richtige für Dich. Neben der Pflege darfst Du dann auch gewisse ärztliche Anweisungen durchführen.

    Ambulanter Pflegeassistent 300 US für NRW

    Seit 2021 können Quereinsteiger in NRW direkt in der Weiterbildung zum ambulanten Pflegeassistent / in eine höhere Qualifikation erreichen. Die Weiterbildung beinhaltet die Behandlungspflege LG 1 und LG 2 sowie einen fachbezogenen Pflegeblock.

    Zusatzqualifikation Versorgung chronische Wunden

    Seit Januar 2022 ist eine Zusatzqualifikation nach den HKP Verträgen notwendig, welche die hohen Anforderungen an die Versorgung chronischer Wunden nachweist.

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