Palliative Grundlagen
Palliative Versorgung sollte zum Standard in jeder Art von Patientenbetreuung sein, jedenfalls ist dies so vorgesehen. Doch es gibt noch viele Unsicherheiten und fehlende Schulungen.
Um einige Unsicherheiten zu nehmen, habe ich Euch einige Grundlagen zusammengestellt:
– Palliative Patienten sind von MDK Prüfungen ausgenommen, sie müssen gesondert markiert werden und fallen aus der regulären Pflege zugunsten der Individualpflege.
– Das Gehör des Menschen ist auch bei Bewusstlosigkeit aktiv, die Worterkennung funktioniert nicht, aber die Stimme wird sehr lange erkannt und beruhigt.
– Die Haptische Wahrnehmung ist ebenfalls wie das Gehör lange aktiv und wird über die Rezeptoren unter der Haut angesteuert. Die Berührung jedes Menschen ist so individuell wie ein Fingerabdruck und dieser bleibt lange abrufbereit.
– Das Ankuscheln auch von Kindern wird von vielen Sterbenden als beruhigend empfunden.
– Musik und Fernsehen kann beruhigen, sollte aber mit Vorsicht versucht werden, da es auch Patienten zu Unruhe verleiten kann.
– Eine umfangreiche Bedarfsmedikation sollte im Vorfeld mit dem behandelnden Arzt angesetzt werden und auch ausgereizt werden, wenn dies notwendig ist.
– Nur in sehr wenigen Fällen ist die Gabe von Flüssigkeit in der Sterbephase sinnvoll, wenn der Patient diese nicht mehr selbstständig aufnimmt. Hier drunter fallen hohe Gaben von Morphin oder bei der Gabe Palliativer Sedierung zum Anmischen. Wenn nichts davon nachvollziehbar ist, sondern auf das Verdursten des Patienten verwiesen wird, dürfen Pflegekräfte eine „Remonstration“ schriftlich durchführen. Ein Verweis kann hier auf den DGP https://www.dgpalliativmedizin.de/
oder auch an die
Universität Mainz gemacht werden https://www.unimedizin-mainz.de/…/HES-Pocket_Card… zur Untermauerung.
– Das Einschreiben des Patienten in ein Palliativnetzwerk kann zur Besserung der Versorgung führen, dies muss über den Hausarzt erfolgen.
– Die Versorgung von Angehörigen ist genauso wichtig wie die des Patienten, manchmal sogar wichtiger.
Der Sterbeprozess im Verlauf
Das Sterben ist ein unabdingbarer Teil des Lebens und die häufigsten Begleiter sind Mitglieder der Pflege. Ich habe Euch in kurzen Punkten das System aufgeschrieben:
– Beginn des Sterbeprozesses sowie dessen Phasen sind nicht immer vorhersehbar oder zeitlich abzuschätzen. Einschätzungen über Dauer sollten gegenüber Angehörigen vermieden werden.
– Meist einstellen des Essens und Trinkens, kein zwang, da der Körper die Verdauung runtergefahren hat. Äußert Verlangen selbstständig.
– Patient wird unruhig, viele möchten sich aufrichten oder versuchen aufzustehen, signifikant erhöhte Sturzgefahr, kann mit starker Desorientierung einhergehen.
– Plötzliche Besserung möglich, manche Patienten essen und trinken auch wieder ein wenig, kann sehr trügerisch sein, da der Anschein einer körperlichen Besserung vermutet wird.
– Organe beginnen die Funktion einzustellen und es kommt zum Vergiften des Körpers.
– Patient beginnt langsam ruhiger zu werden, das wach sein wechselt in immer länger werdende Schlafphasen, bis es zum durchgehenden Schlaf kommt.
– Die Extremitäten beginnen überwiegend an diesem Punkt deutlich kälter zu werden, da das Blut zentralisiert. Auch Hautveränderungen wie Marmorieren oder Zyanosen sind nicht ungewöhnlich.
– Atemveränderungen, Cheyn-Stokes Atmung setzt ein, Anzeichen das Gehirn nicht mehr ausreichend Sauerstoff bekommt.
– Atmung kann ab diesen Punkt ein Rasseln entwickeln, in der Luftröhre beginnen sich kleine Flüssigkeitsseen zu bilden, über die der Wind bei der Atmung streift und das Geräusch erzeugt.
– Veränderung zu Schnappatmung mit immer länger werdenden Atemaussetzern bis zum endgültigen Erliegen.
Essen und trinken am Lebensende
Innerhalb des Sterbeprozesses stellen Patienten die Aufnahme von Essen und Trinken ein. Ein Moment, der für viele Menschen schier unerträglich ist, da die Aufnahme der Nahrung als wichtiger Teil unseres Lebens gilt. Ebenso ist das Einstellen der Nahrungsaufnahme mit großem Leid assoziiert, doch was für gesunde Menschen gilt, verliert im Sterbeprozess an Bedeutung und kann bei absichtlicher Applikation sogar sehr großes Leid erzeugen.
Die wichtigsten Punkte wieder für Euch notiert:
– Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme wird eingestellt, wenn das Gehirn registriert, dass der Körper im Sterben liegt.
– Die Hormone für Hunger und Durst werden eingestellt, sowie die Energieversorgung der Verdauung enorm reduziert, um anderweitig eingesetzt zu werden.
– Durst wird aufgrund von trockenen Schleimhäuten noch etwas länger registriert und schluckweise zu sich genommen, bis auch dieses Gefühl verschwindet.
– Ab dem Moment der eigenständigen Ablehnung durch den Patienten, ist jede Aufnahme durch Infusionen oder PEG ein Eingriff, der dem Patienten großes Leid zufügt, da die Verdauung nicht mehr stattfindet, sowie die Filterung der Nieren und Entgiftung der Leber auf ein Minimum gesenkt wurde. Erbrechen, Übelkeit, Durchfall, Rückenschmerzen durch die Nieren, Magen und Darmkrämpfe, Obstipationen bis zum Ileus, starke Unruhe und erhöhtes Schmerzempfinden können die Folge sein. Ödembildungen werden getriggert.
– Der Körper zehrt von seinen Reserven und ist auf die Verdauung nicht mehr eingerichtet.
– Mit Abnahme des Körperwasseranteils reduziert sich auch das Schmerzempfinden.
– Geschätzt sterben nur 1 % der Palliativpatienten durch die Folgen der Nahrungsablehnung.
– Über 60 % an den Folgen von Vergiftung durch Nieren und Leberstoffen.
– 20 % an den Folgen von Nahrungs- und Flüssigkeitsgaben, die nicht verarbeitet werden können und zu zusätzlichen Symptomen führen.
– Dem restlichen Teilen sich breit auf z.B. durch Akutereignisse und deren Folgen wie Embolien, Apoplex, Herzinfarkte, plötzliches Herzversagen im Rahmen des Sterbeprozesses.
Rasselatmung oder auch Todesrasseln genannt
In der letzten Phase des Sterbeprozesses tritt bei etwa 80 % ein rasselndes Geräusch auf, das in der Medizin als Todesrasseln bezeichnet wird.
Das rasselnde, manchmal auch brodelnden Geräusch gilt für die Angehörigen und Mitarbeiter der Versorgung als eines der psychisch belastenden dar. Es wird mit dem Ersticken bzw. Ertrinken assoziiert und damit fälschlicherweise als Todeskampf.
Woher die Rasselatmung kommt und wie schlimm sie wirklich ist, habe ich Euch mal zusammengetragen.
– Die Rasselatmung entsteht durch eine Flüssigkeitsbildung in der Luftröhre und im Rachenraum, die nicht mehr durch den Patienten abgehustet wird oder geschluckt werden können. Durch die Atmung zieht die Luft darüber und erzeugt das Geräusch.
– Sie hat keine Auswirkung auf den Sauerstoffgehalt des Blutes und wird auch nicht als störend empfunden durch den Patienten selbst.
– Der Stresspegel kann bei Unsicherheit durch den Puls geprüft werden, dieser sollte nur leicht erhöht sein durch verschiedene Faktoren, welche im Vorfeld eingewirkt haben. Etwa das Einstellen des Essens und Trinkens.
– Absaugen kann die Symptomatik verschlimmern und ist kontraindiziert.
– Es gibt verschiedene Medikamente, die kurzzeitig das Rasseln unterdrücken können, wie Buscopan s.c., die Auswirkungen sind von Mensch zu Mensch aber sehr unterschiedlich und reichen von keiner Wirkung bis zu maximal 2 Stunden.
– Kommunikation und Erklärung stellt das A und O zu den Angehörigen, um Ängste zu nehmen.
Palliative Sedierung am Lebensende
Bei der Palliativen Sedierung handelt es sich um eine Möglichkeit, das Bewusstsein eines Palliativpatienten zu dämpfen, für den Fall, dass nicht mehr zu beherrschende Symptome auftreten. Zu den häufigsten Indikationen zählen Schmerzen und Atemnot.
Die Sedierung ist von der Definition und Anwendung uneinheitlich, wobei sich die Parameter an der anästhetischen Anwendung orientieren.
In folgenden Punkten eine kurze Erläuterung:
– Die Palliative Sedierung gilt als „Ultima ratio“
– Die Sedierung dient der Symptomkontrolle nicht der Sterbehilfe, nach Studien verkürzt sie auch nicht die Lebenszeit.
– Wir unterscheiden in kontinuierlicher, also dauerhafter Sedierung und der intermittierender, wobei der Patient in regelmäßigen Abständen erwacht und der Status überprüft wird.
– Weitere Unterschiede sind die tiefe Sedierung mit Bewusstlosigkeit und die flache Sedierung mit Erweckbarkeit des Patienten. Es handelt sich niemals um eine Vollnarkose mit Intubation.
– Häufigste Medikamente sind Benzodiazepine, Propofol oder Barbiturate welche mit Morphin und Ketamin kombiniert werden können.
– Die Palliative Sedierung eignet sich auch als Haus oder Heimanwendung unter Kontrolle eines Palliativarztes oder SAPV Teams, welche den Umgang überwachen.
– Zu bedenken ist, dass umso länger die Palliative Sedierung durchgeführt wird, die benötigte Menge an Medikamenten steigt, während die toxische Grenze gleichbleibend ist. (Siehe Unfall mit Propofol Michael Jackson)
– Sedierte Patienten sind pflegeaufwändiger, da regelmäßige Kontrollen stattfinden müssen, sowie eine engmaschige Überwachung.
– Einleitung der Sedierung muss durch einen Arzt erfolgen, eine Aufklärung ist durch den Arzt im Vorfeld durchzuführen.
– Der Beutelwechsel kann von 3-jährig examinierten durchgeführt werden, unter Vorgaben und Rücksprache mit dem behandelnden Arzt. Die Gabe erfolgt i.V. oder s.c. als Infusion.
Kübler Ross und die Phasen der Trauer
Elisabeth Kübler-Ross gilt als einer der bekanntesten Sterbeforscherinnen und entwickelte fünf Phasen, welche im Prozess des Sterbens und der Trauer vorkommen können, aber nicht zwingend müssen. Diese sind eine gute Orientierung, um Patienten und Angehörige einschätzen und individuell begleiten zu können. Die Phasen sind nicht in Stein gemeißelt und können in verschiedener Reihenfolge auftreten, auch das zurückfallen oder Springen zwischen verschiedenen ist, nicht ausgeschlossen, genauso das einzelne gar nicht auftreten.
Welche das sind und welche Besonderheiten sie haben, habe ich Euch in kurzen Punkten aufgeschrieben:
– Leugnen oder auch nicht wahrhaben wollen ist eine Art des Schutzes des Menschen. Es gilt als natürliches Phänomen und schottet den Geist vor schlimmeren ab. Ein Aufzwingen der Realität kann kontraproduktiv sein und die meisten finden von allein zurück. In seltenen Fällen sollte ein Berater zugezogen werden, wenn dieser Prozess selbst nach Wochen noch bestehen bleibt.
– Wut oder warum ich bzw. mein Angehöriger ist ein Ausdruck der Hilflosigkeit und eine Methode den Schmerz zu überwinden. Die Erkenntnis der Sinnlosigkeit der Frage kommt früh genug, hingegen das Unterdrücken führt häufig in Depressionen. Darüber reden, schreiben oder einen Boxsack malträtieren kann Abhilfe schaffen.
– Schuldgefühle/Verzweiflung oder warum habe ich nicht? Der Wunsch noch einmal mit der Person in Kontakt zu treten oder als Beispiel das Rauchen aufzugeben vor der Krebsdiagnose. Bei Schuld am Tod eines Menschen, wie bei einem Autounfall, ist dieses sehr ausgeprägt und dauert unter Umständen Jahre an. Das mit sich selbst Frieden schließen ist ein langwieriger Prozess und kann durch Gespräche mit Freunden, Angehörigen oder auch Psychologen unterstützt werden. Depressionen und depressives Verhalten sind keine Seltenheit.
– Verhandlung, wenn ich dies oder das ändere, dann kann ich mir vielleicht eine Chance erkaufen. Der Verlust oder die Unabänderlichkeit des eigenen Sterbens wird bewusst und es wird mit Gott verhandelt, das geschehene Rückgängig zu machen. Seelischer Halt kann hier Abhilfe schaffen oder das Gespräch. Es schlägt häufig in Wut um.
– Akzeptanz, die Entscheidung der Annahme. Einer der wichtigsten Phasen, da sie auch über den Sterbeprozess oder das Weiterleben der Angehörigen entscheiden kann. Wer akzeptiert stirbt einfacher und kämpft nicht so stark gegen das Unausweichliche an, er steht im reinen mit sich und dem was kommen wird. Auch für Angehörige eine wichtige Phase, um das Versterben eines geliebten Menschen zu überwinden und zurück in den Alltag zu kehren, wieder am Leben teilzunehmen.
Der Abschied vom Leben
Häufig gehen wir davon aus, dass Sterben ein abrupter Moment ist, wenn das Herz stehen bleibt und die Atmung versiegt, ist alles vorbei. Ist das wirklich so?
Nein, sterben ist tatsächlich kein abrupter Moment, sondern kann eher als eine Art von Gleiten betrachtet werden. Selbst in dem Moment, wo das Herz aufhört zu schlagen und die Atmung stehen bleibt, ist es noch nicht vorbei. Was bisher bekannt ist, habe ich Euch mal in kleinen Punkten notiert:
– Bereits vor dem Kreislaufzusammenbruch beginnt das Gehirn zu wenig Sauerstoff zu erhalten und eine Unterversorgung mit Glukose. Die Großhirnrinde, welche für Erinnerungen zuständig ist, reagiert extrem empfindlich auf diesen Zustand und löst eine Reihe Bilderfragmenten aus, das Leben zieht an einem vorbei.
– Das Gehirn wird mit Endorphinen geflutet und erhält einen Rauschzustand, vermutlich ist es der Moment des absoluten Friedens, der häufig beschrieben wird. In diesem Moment wird kein Schmerz mehr gefühlt.
– Nach Aussetzen der Atmung und des Herzschlages kommt es zum vollständigen Zusammenbruch des Kreislaufes und der Versorgung. Das Gehirn beginnt nun ein wahres Feuerwerk abzufeuern. Alle Synapsen beginnen gleichzeitig zu feuern, was wahrscheinlich zu der „Out of Body“ Erfahrung sorgt, denn auch starke Halluzinationen treten hier auf.
– Das Weiße Licht, ist das Übersteuern der Sehzellen, welche im Gehirn als weißer heller Fleck interpretiert wird.
Das ist, was die Wissenschaft bisher weiß. Als guter Punkt ist, dass Sterben selbst scheinbar überhaupt keine Schmerzen verursacht.
Trost finde ich in den Worten von Gandalf aus Herr der Ringe:
Enden… Nein, hier endet die Reise nicht.
Der Tod ist nur ein weiterer Weg, den wir alle gehen müssen.
Der graue Regenvorhang dieser Welt zieht sich zurück und alles verwandelt sich in silbernes Glas – und dann siehst Du es.
Weiße Strände, und dahinter ein fernes grünes Land unter einer rasch aufgehenden Sonne.
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